Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy - informacje podstawowe

Rak szyjki macicy jest czwartym pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. Wśród nowotworów szyjki macicy dominują rak płaskonabłonkowy (ok. 80% przypadków) i gruczolakorak (5–20%), inne nowotwory stanowią 1–2% (przerzuty, rak drobnokomórkowy, chłoniaki, mięsaki). Przetrwałe zakażenie onkogennymi genotypami HPV odgrywa kluczową rolę w rozwoju raka szyjki macicy. W ostatnich latach obserwuje się stopniowy spadek zachorowalności na ten nowotwór za sprawą rozpowszechniania strategii profilaktycznych. Przesiewowe badania cytologiczne umożliwiają wykrycie zmian przednowotworowych i raka na wczesnym etapie rozwoju, gdy objawy kliniczne zwykle nie są jeszcze obecne, a leczenie ma większe szanse powodzenia.

Przyczyny raka szyjki macicy

Najważniejszą rolę w patogenezie raka szyjki macicy odgrywają genotypy HPV o wysokim potencjale rakotwórczym, wykrywane niemal we wszystkich przypadkach. Wirus może przenosić się drogą kontaktu seksualnego, przez bezpośredni kontakt ze zmianami na skórze i błonach śluzowych, a także drogą wertykalną – z matki na dziecko podczas porodu. Większość infekcji HPV przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie. Jedynie zakażenia przetrwałe mogą prowadzić do rozwoju nowotworów złośliwych – szyjki macicy, sromu i pochwy, odbytu oraz końcowego odcinka jelita grubego. Zidentyfikowano dotąd ponad 200 typów wirusa, z czego 12 ma udowodniony wpływ kancerogenny. Głównymi typami onkogennymi wirusa HPV są typ 16 (odpowiedzialny za ponad połowę przypadków raka i nabłonkowej neoplazji CIN1–CIN3) oraz typ 18 (15% przypadków).

Pozostałe czynniki ryzyka to:

• wczesny wiek inicjacji seksualnej,
• wielu partnerów seksualnych lub partner seksualny wysokiego ryzyka (niemonogamiczny, zakażony HPV),
• duża liczba porodów,
• immunosupresja (np. po przeszczepieniu narządów lub w wyniku chorób przebiegających z niedoborem odporności, np. zakażenie HIV),
• przebyte infekcje przenoszone drogą płciową,
• przebyta dysplazja sromu lub pochwy związana z HPV,
• palenie tytoniu.

W krajach, w których ustanowiono programy badań przesiewowych szyjki macicy, ok. 2/3 przypadków raka szyjki macicy jest związane z brakiem udziału w badaniach przesiewowych lub niepełny skrining.

Epidemiologia raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest czwartym pod względem częstości zachorowań nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. W 2020 roku odnotowano ponad 600 tys. nowych przypadków i ponad 340 tys. zgonów z powodu tego nowotworu. Około 90% zgonów z powodu raka szyjki macicy ma miejsce w krajach o niskich i średnich dochodach, gdzie śmiertelność jest 18-krotnie wyższa niż w krajach rozwiniętych. W krajach o wysokich dochodach na przestrzeni ostatnich 30 lat od wprowadzenia programów badań przesiewowych zachorowalność i umieralność na raka szyjki macicy spadły o ponad połowę.

Polska należy do krajów o średniej zachorowalności na raka szyjki macicy, jednak wskaźniki zachorowalności i umieralności są wyższe w porównaniu z innymi krajami europejskimi. W 2019 roku nowotwór ten zajmował siódme miejsce wśród najczęściej rejestrowanych nowotworów złośliwych, przy czym w grupie młodych kobiet plasował się na drugiej pozycji pod względem częstości zachorowań i zgonów (po raku piersi). Od połowy lat 70. XX wieku obserwuje się systematyczny powolny spadek zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy w Polsce, co jest zasługą badań przesiewowych.

Objawy raka szyjki macicy

Stany przednowotworowe i rak szyjki macicy we wczesnych stadiach mogą nie dawać objawów. Rozpoznawane są zwykle w wyniku rutynowych badań przesiewowych lub podczas kontroli ginekologicznej.

Objawy raka szyjki macicy są niespecyficzne i mogą imitować częste choroby nienowotworowe, np. stan zapalny pochwy. Należą do nich krwawienie po stosunku, nieprawidłowe krwawienie z pochwy, obfite, cuchnące upławy z pochwy (upławy rzadko stanowią jedyny objaw).

Objawy choroby zaawansowanej zależą od lokalizacji nacieku/przerzutów. W przypadku naciekania ściany miednicy może wystąpić obrzęk kończyn dolnych, ból okolicy lędźwiowej i rwa kulszowa. Naciekanie na pęcherz moczowy może skutkować powstaniem przetoki pęcherzowo-pochwowej, czego objawem jest przedostawanie się moczu do pochwy. Uchodzenie gazów i kału przez pochwę jest objawem przetoki odbytniczo-pochwowej i wskazuje na inwazję odbytnicy.

Leczenie raka szyjki macicy

W leczeniu raka szyjki macicy stosuje się zabiegi chirurgiczne, radioterapię, chemioterapię lub skojarzenie tych metod. Plan terapii uzależniony jest m.in. od stopnia zaawansowania choroby, stanu ogólnego chorej, chorób współistniejących. Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane przez zespół wielodyscyplinarny, z udziałem ginekologa lub ginekologa onkologa, radioterapeuty i onkologa klinicznego.

We wczesnych postaciach raka szyjki macicy podstawową metodą leczenia jest chirurgia. W razie obecności czynników ryzyka nawrotu u części chorych po leczeniu operacyjnym zalecana jest pooperacyjna radiochemioterapia. U chorych na wczesnego raka szyjki macicy należy rozważyć możliwość operacji z zachowaniem płodności, o ile pacjentka wyraża taką wolę.

Standardem postępowania w przypadku miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy jest radiochemioterapia. W leczeniu choroby uogólnionej (obecność przerzutów odległych) lub wznowy stosowane jest leczenie systemowe (chemioterapia, bewacyzumab u wybranych chorych).

Profilaktyka raka szyjki macicy

Inicjatywy profilaktyczne raka szyjki macicy obejmują profilaktykę pierwotną i wtórną.

Profilaktyka pierwotna ma na celu zapobieganie wystąpieniu choroby poprzez edukację i kształtowanie zachowań prozdrowotnych (unikanie czynników ryzyka rozwoju raka) oraz szczepienia ochronne przeciw rakotwórczym typom HPV.

Zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi szczepionek przeciwko HPV szczepienia można realizować u dziewcząt i chłopców od 9. roku życia. Nie określono aktualnie górnej granicy wieku. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) główna grupa docelowa populacyjnych szczepień przeciw HPV to dziewczęta w wieku 9–14 lat (przed inicjacją seksualną). W Polsce szczepienie przeciw HPV nie jest finansowane (koszt zakupu szczepionki ponosi pacjent). Bezpłatne programy szczepień realizują niektóre samorządy terytorialne.

Celem profilaktyki wtórnej jest wykrycie stanów przedrakowych i raka we wczesnym stadium, kiedy szanse na wyleczenie są wyższe. Prowadzone są populacyjne badania przesiewowe oparte na badaniu cytologicznym wymazu z ujścia zewnętrznego kanału i z tarczy szyjki macicy. W Polsce programem profilaktyki raka szyjki macicy objęto kobiety w wieku 25–59 lat, które nie wykonały cytologii w ciągu ostatnich 3 lat. Kobiety poza tym przedziałem wiekowym mogą zostać poddane cytologii w ramach kontroli ginekologicznej.

Alternatywną metodą są czułe testy wykrywające obecność DNA HPV – jako narzędzie przesiewowe wykazują wyższą czułość w wykrywaniu zmian przednowotworowych szyjki macicy w porównaniu z klasyczną cytologią.

Nieprawidłowy wynik badań przesiewowych jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki, m.in. wykonania kolposkopii z celowanym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego.

Piśmiennictwo

1. Cohen PA i wsp. Cervical cancer. Lancet 2019; 393(10167): 169–182.
2. Johnson CA i wsp. Cervical Cancer: An Overview of Pathophysiology and Management. Semin Oncol Nurs 2019; 35(2): 166–174.
3. Kornafel J i wsp. Nowotwory kobiecego układu płciowego. W: Krzakowski M, Warzocha K (red.). Onkologia w praktyce klinicznej. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Tom I. Via Medica, Gdańsk 2013; 265–317.
4. Marth C i wsp.; ESMO Guidelines Committee. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; 28(suppl_4): iv72–iv83.
5. Sung H i wsp. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021; 71(3): 209–249.
6. Wojciechowska U, Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy. Online: http://onkologia.org.pl/raporty/, dostęp z dnia 15.10.2022.