Nowotwory jelita grubego

Nowotwory jelita grubego - informacje podstawowe

Nowotwory jelita grubego rozwijają się wskutek niekontrolowanego wzrostu komórek w obrębie jednej z części jelita grubego (w okrężnicy, zagięciu esiczo-odbytniczym lub odbytnicy). Najczęstszym typem złośliwego nowotworu jelita grubego jest rak gruczołowy (adenocarcinoma). Mniej rozpowszechnione podtypy histologiczne – rak sygnetowatokomórkowy i rak drobnokomórkowy charakteryzują się gorszym rokowaniem. Znacznie rzadziej w jelicie grubym występują rakowiaki, nowotwory stromalne (GIST) i chłoniaki.

Przyczyny nowotworów jelita grubego

Większość przypadków raka jelita grubego (RJG) to zachorowania sporadyczne (ok. 65–85%), tj. niezwiązane ze znanym obciążeniem genetycznym lub rodzinnym. U pozostałych chorych RJG ma podłoże dziedziczne.

Wyodrębniono dwie drogi rozwoju nowotworu w jelicie grubym: klasyczny szlak przemiany gruczolaka w raka (70–90% przypadków) oraz szlak neoplazji ząbkowanej (10–20%), polegający na przemianie od polipa hiperplastycznego poprzez inne zmiany ząbkowane do raka.

RJG jest uwarunkowany wieloczynnikowo. Do najważniejszych czynników ryzyka zachorowania należą czynniki epidemiologiczne (wiek, nadmierna masa ciała, niska aktywność fizyczna, palenie tytoniu), żywieniowe (dieta wysokotłuszczowa, wysokokaloryczna i uboga w błonnik, nadużywanie alkoholu), uwarunkowane genetycznie zespoły chorobowe predysponujące do rozwoju RJG (FAP, HNPCC), wcześniejsze występowanie polipów gruczołowych lub zachorowanie na RJG, choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna).

Epidemiologia nowotworów jelita grubego

RJG zajmuje trzecie miejsce pod względem zachorowalności na nowotwory złośliwe zarówno na świecie (GLOBOCAN 2020), jak i w Polsce (KRN 2019). Szacuje się, iż w 2020 roku na świecie wystąpiło ponad 1,9 mln nowych przypadków RJG (w tym raka odbytu) i ponad 900 tys. zgonów z jego powodu, co stanowi ok. 10% wszystkich zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych. W Polsce RJG stanowił drugą u mężczyzn, a trzecią u kobiet przyczynę zgonów z powodu nowotworów złośliwych w 2019 roku.

Ok. 90% zachorowań występuje u osób po 50. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na 7. i 8. dekadę życia.

Objawy nowotworów jelita grubego

Objawy RJG są zależne od zaawansowania nowotworu i lokalizacji guza w jelicie grubym. Choroba we wczesnych stadiach może przebiegać bezobjawowo lub dawać objawy niespecyficzne (jak wzdęcia czy ból brzucha).

Najczęściej zgłaszane dolegliwości to:

• krwawienie z odbytnicy, obecność krwi w/na stolcu, ciemne stolce;
• zaburzenia rytmu wypróżnień (zaparcia, biegunki – często naprzemiennie);
• zmiana kształtu i objętości stolca, stolce „ołówkowate”;
• daremne parcie na stolec, uczucie niepełnego wypróżnienia lub przeszkody podczas wypróżnienia;
• anemia (wskutek przewlekłego, często utajonego, krwawienia z guza do światła jelita grubego).

Do niespecyficznych objawów należą bóle brzucha, osłabienie, niezamierzony spadek masy ciała i obniżenie apetytu.

U chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym mogą występować objawy wynikające z nacieczenia przez guz otaczających narządów (pęcherz moczowy, pochwa) lub obecności przerzutów do narządów odległych (najczęściej do wątroby, płuc).

Leczenie nowotworów jelita grubego

Sposób leczenia RJG jest zależny od wielu czynników: zaawansowania nowotworu, lokalizacji guza w obrębie jelita, stanu sprawności chorego, chorób współistniejących, dynamiki choroby, występujących objawów, jak również charakterystyki molekularnej guza.

Rozpoczęcie terapii w każdym przypadku powinno być poprzedzone diagnostyką prowadzącą do ustalenia rozpoznania histopatologicznego i stopnia zaawansowania. Plan leczenia powinien zostać uzgodniony przez wielodyscyplinarny zespół lekarzy, z udziałem chirurga, onkologa klinicznego i radioterapeuty. Przeprowadza się ocenę operacyjności, określa się stosunek zmian nowotworowych do otaczających struktur i narządów, obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych oraz przerzutów do narządów odległych.

Postępowanie terapeutyczne różni się w zależności od zaawansowania choroby nowotworowej.

W przypadku choroby zaawansowanej miejscowo lub regionalnie podstawę leczenia stanowi operacja – usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek i regionalnymi węzłami chłonnymi. Zakres resekcji zależy od lokalizacji nowotworu. U części chorych leczenie operacyjne jest kojarzone z chemioterapią lub – w przypadku raka odbytnicy – z radioterapią albo radiochemioterapią.

U chorych na przerzutowego RJG możliwość leczenia chirurgicznego powinna być oceniana indywidualnie.

Podstawową metodą leczenia nieoperacyjnego RJG z przerzutami jest paliatywna terapia systemowa – chemioterapia, a u części chorych, w zależności od profilu molekularnego guza – leczenie celowane. Leczenie ma charakter przewlekły i ma na celu opóźnienie postępu choroby (progresji), wydłużenie czasu przeżycia i poprawę jakości życia chorych przez złagodzenie objawów. Kolejne linie terapii podawane są sekwencyjnie. Leczenie zwykle prowadzone jest do progresji choroby, pojawienia się nieakceptowanej toksyczności lub wyczerpania możliwości terapeutycznych. U wybranych chorych stosowane są paliatywne zabiegi chirurgiczne lub paliatywna radioterapia, by złagodzić objawy choroby.

Profilaktyka nowotworów jelita grubego

Wykazano związek pomiędzy modyfikacją stylu życia a zmniejszeniem ryzyka rozwoju RJG. Obserwowano korzystny wpływ codziennej aktywności fizycznej przez co najmniej 30 minut, spożywania mleka, produktów pełnoziarnistych, świeżych owoców, orzechów i warzyw, produktów bogatych w wapń i błonnik.

Przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg/d) zmniejsza ryzyko wystąpienia RJG, jednak chemioprewencja nie jest zalecana z powodu ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Istotną rolę w profilaktyce wtórnej RJG odgrywają badania przesiewowe (skrining). Przeprowadza się je u osób zdrowych, niezgłaszających objawów. Umożliwiają wykrycie i usunięcie zmian przednowotworowych oraz rozpoznanie RJG na wczesnym etapie rozwoju, co zwiększa szanse na wyleczenie. Najczęściej stosowane metody to:

• badanie kału na obecność krwi utajonej – co 12 miesięcy (pobierane 2 próbki z 3 kolejnych stolców, uzyskanie wyniku pozytywnego jest wskazaniem do wykonania kolonoskopii);
• kolonoskopia przesiewowa – wykonywana od 50. r.ż. co 10 lat, a u osób z obciążeniem rodzinnym w kierunku RJG – od 40. r.ż. lub 10 lat wcześniej niż wiek rozpoznania RJG u najmłodszego krewnego.

Kolonoskopia jest metodą zarówno diagnostyczną, jak i terapeutyczną – umożliwia wykrycie zmian chorobowych, określenie ich lokalizacji, usunięcie polipów (będących potencjalnymi prekursorami RJG) i pobranie wycinków do badania histopatologicznego ze zmian podejrzanych onkologicznie.

Piśmiennictwo

1. Argilés G i wsp.; ESMO Guidelines Committee. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2020; 31(10): 1291–1305.
2. Bujko K i wsp. Rectal cancer (C20). Oncol Clin Pract 2020; 16(6):338–357.
3. Dekker E i wsp. Colorectal cancer. Lancet 2019; 394(10207): 1467–1480.
4. Potemski P i wsp. Clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of colon (C18) and rectosigmoid junction (C19) cancer. Oncol Clin Pract 2020; 16(4):183–193.
5. Sung H i wsp. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021; 71(3): 209–249.
6. Wojciechowska U, Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy. Online: http://onkologia.org.pl/raporty/, dostęp z dnia 14.10.2022.