Dysplazja szyjki macicy

Informacje podstawowe o dysplazji szyjki macicy

Dysplazja jest zaburzeniem w obrębie komórek nabłonka wyścielającego kanał rodny i powierzchownej warstwy wyściełającej szyjkę macicy. Stanowi obraz cytologiczny wskazujący na nieprawidłowe utkanie komórek nabłonka szyjki macicy, które może się przyczyniać do rozwoju nowotworu. Wśród wyników badań wyróżnia się dysplazję małego, średniego i dużego stopnia: CIN I (niewielkie zmiany), CIN II (neoplazja średniego stopnia) oraz CIN III (zmiany zaawansowane). Im mniejszy stopień dysplazji, tym większa szansa na cofnięcie się zmian.

Zakażenie HPV dotyczy nawet 20% kobiet w wieku od 16. do 50. roku życia i jest głównym czynnikiem rozwoju dysplazji oraz zmian nowotworowych w zakresie szyjki macicy. Powszechnie uważa się, że CIN I jest nieistotnym klinicznie markerem histologicznym zakażenia HPV wywołanego przez podtypy HPV niskiego i wysokiego ryzyka. CIN II i III to zmiany o wysokim stopniu złośliwości, które mogą być spowodowane przez typy HPV zarówno niskiego, jak i wysokiego ryzyka. CIN III jest przez niektórych uważany za prawdziwy stan przedrakowy, chociaż regresja zmian jest nadal możliwa. Częstość występowania raka szyjki macicy po leczeniu dysplazji wynosi mniej niż 1%, a śmiertelność mniej niż 0,5%.

Przyczyny dysplazji szyjki macicy

Najczęstszym miejscem rozwoju nowotworu jest tzw. strefa przejściowa (graniczna). Znajduje się na niej miejsce zmiany między 2 typami nabłonków: gruczołowym – wyścielającym jamę macicy i kanał szyjki, oraz płaskim – pokrywającym część pochwową szyjki i pochwę. Do znanych czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy zaliczają się: 

• zakażenie HPV (zwłaszcza serotypami 16 i 18); 
• wirusem deficytu odporności typu ludzkiego (HIV)/zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS); 
• palenie tytoniu; 
• niektóre infekcje narządu rodnego (chlamydioza, rzeżączka, wirus opryszczki, wirus cytomegalii);
• liczne ciąże i porody;
• wieloletnie stosowanie środków antykoncepcyjnych. 

HPV przenoszony jest przez kontakt skóra do skóry lub z błoną śluzową, przy czym najwyższa częstość występowania to około 20. rok życia. Istnieje ponad 100 podtypów; 13 uznano za czynniki wysokiego ryzyka, które w niemal 100% przypadków powodują raka szyjki macicy. HPV-16 i -18 są odpowiedzialne za około 70% wszystkich inwazyjnych raków szyjki macicy, przy czym HPV-16 występuje najczęściej w przypadku raków płaskonabłonkowych, a HPV-18 w gruczolakorakach. 

Epidemiologia dysplazji szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest w skali świata 4. pod względem częstości występowania nowotworem u kobiet. Rocznie zapada na niego około 570 tys. kobiet, z których około 60% umiera. Szczyt zachorowań przypada na 50.–60. rok życia. Czynniki zwiększające częstość zachorowania to: 

• wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego;
• wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych;
• duża liczba partnerów seksualnych;
• duża liczba porodów;
• wieloletnie palenie papierosów;
• niski status socjoekonomiczny.

Objawy dysplazji szyjki macicy

W początkowych stadiach dysplazja zwykle nie daje objawów – zmiany mogą zostać rozpoznane jedynie w trakcie rutynowych badań cytologicznych. Dolegliwości mogą być zauważalne dopiero wraz z rozwojem raka szyjki macicy. Zaliczamy do nich m.in.: 

• krwiste upławy o przykrym zapachu; 
• krwawienia międzymiesiączkowe; 
• krwawienia kontaktowe po stosunku płciowym; 
• bóle podbrzusza i okolicy krzyżowo-lędźwiowej. 

Nieleczona dysplazja szyjki macicy jest jedynym z czynników ryzyka porodu przedwczesnego, a częstość progresji dysplazji do raka jest podobna jak u kobiet nieciężarnych. W każdym przypadku stwierdzenia dysplazji należy poszerzyć diagnostykę o badania kolposkopii i rozważyć leczenie. 

Leczenie dysplazji szyjki macicy

Leczenie zależy od wyników cytologii i stopnia dysplazji. W przypadku zmian CIN I dysplazja jest najczęściej efektem zakażenia HPV. Część z tych przypadków wyleczy się samoistnie, zatem wymaga jedynie regularnych kontroli ginekologicznych, cytologii i kolposkopii. 

W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zalecane jest leczenie polegające na wycięciu zmiany. Obecnie nie można określić, u której pacjentki rozwinie się choroba inwazyjna, dlatego należy leczyć każdą chorobę o wysokim stopniu zaawansowania. 

Leczenie zachowawcze śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy ma na celu zniszczenie lub usunięcie strefy transformacji, zmniejszenie ryzyka wystąpienia w przyszłości raka inwazyjnego i utrzymanie płodności, co jest istotne dla tej grupy pacjentek, biorąc pod uwagę średni wiek leczenia wynoszący około 30 lat. Leczenie może mieć charakter wycięcia lub ablacji, przy czym obie metody są proste i szybkie w wykonaniu i można je przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych. Kolposkopia pozwala na uwidocznienie zmian wymagających leczenia. 

Wycięcie zmiany to nie tylko czysto chirurgiczny zabieg konizacji, ale także jego alternatywa w postaci wykorzystania pętli elektrycznej (LEEP), która niesie za sobą mniejszą liczbę działań niepożądanych. W przypadku podejrzenia choroby inwazyjnej lub gruczołowej należy zastosować metodę wycięcia. Umożliwia także pobranie próbki do oceny histologicznej i zbadanie brzegów w celu potwierdzenia, czy leczenie zostało zakończone. 

Leczenie ablacyjne można zastosować w przypadkach, gdy cytologia, histologia i obraz kolposkopowy są zgodne, gdy nie ma podejrzenia inwazji i gdy można uwidocznić całą strefę zmiany i transformacji. 

Profilaktyka dysplazji szyjki macicy

Rozwój szczepionek przeciwko HPV jest jednym z najważniejszych osiągnięć medycyny w dziedzinie onkologii ginekologicznej ostatnich lat. Dzięki szczepieniom istotnie zmniejszyła się częstość występowania nowotworów szyjki macicy. Nie wyłącza to konieczności wykonywania programu badań przesiewowych oraz cytologii – badania są zalecane raz na 3 lata – od 1 listopada 2023 r. z bezpłatnej cytologii mogą skorzystać kobiety między 25. a 64. rokiem życia. Badania powtarza się po roku, jeśli występują czynniki ryzyka, takie jak zakażenie HIV, HPV lub gdy stosowane są leki immunosupresyjne. 

Piśmiennictwo

1. Khairkhah N, Bolhassani A, Najafipour R. Current and future direction in treatment of HPV-related cervical disease. J Mol Med (Berl) 2022; 100(6): 829–845.
2. Milano G, Guarducci G, Nante N i wsp. Human Papillomavirus Epidemiology and Prevention: Is There Still a Gender Gap? Vaccines (Basel) 2023; 11(6): 1060.
3. Ministerstwo Zdrowia. Program profilaktyki raka szyjki macicy (cytologia). https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-profilaktyki-raka-szyjki-macicy-cytologia [dostęp: 8.12.2023].
4. Mitra A, Tzafetas M, Lyons D i wsp. Cervical intraepithelial neoplasia: screening and management. Br J Hosp Med (Lond) 2016; 77(8): C118–23. 
5. Tsikouras P, Zervoudis S, Manav B i wsp. Cervical cancer: screening, diagnosis and staging. J BUON 2016; 21(2): 320–325.