Bakteriomocz bezobjawowy. Ukryty problem

W zdrowym układzie moczowym drogi moczowe są jałowe, ponieważ istnieją mechanizmy obronne zapobiegające przyleganiu bakterii chorobotwórczych do nabłonka: kwaśne pH moczu, właściwości przeciwbakteryjne wydzielin błony śluzowej pęcherza, wypłukujące działanie strumienia moczu, przeciwciała różnych klas i bakteriostatyczne produkty komórek prostaty i nerek obecne w moczu [1]. Gdy te procesy zawodzą, pojawia się bakteriomocz bezobjawowy (bakteriuria, BB) - obecność bakterii w moczu bez objawów zapalenia układu moczowego. 

Co może powodować bakterie w moczu?

Istnieje szereg czynników, które u niektórych pacjentów zwiększają ryzyko wystąpienia bakteriomoczu. Należą do nich: 

• Pacjenci przewlekle cewnikowani. Cewnik to ciało obce w drogach moczowych, torujące drogę przemieszczającym się drobnoustrojom. [2][3]
• Podeszły wiek i związana nierzadko z tym konieczność cewnikowania wskutek upośledzenia ruchowego związanego z różnymi jednostkami chorobowymi, np. stany po złamaniach, zespoły otępienne czy stany po udarach. 
• Osoby stosujące pampersy. Patogeny z okolic odbytu mogą łatwo przemieszczać się w stronę cewki moczowej i wstępować do pęcherza, powodując zapalenia układu moczowego. 
• Starsi mężczyźni z przerostem gruczołu krokowego, który powoduje utrudnienie odpływu moczu i jego zaleganie w pęcherzu, co sprzyja namnażaniu bakterii. [2][3]
• Młode, aktywne seksualnie kobiety, które stosują dopochwowe środki plemnikobójcze lub kapturki dopochwowe, czyli antykoncepcję prowadzającą do wzrostu kolonizacji dróg moczowych przez E. coli. Według danych amerykańskich dotyczy to ok. 5-6% kobiet [4]. 

Oprócz E. coli w moczu mogą znajdować się pałeczki z rodziny Enterobacteriacae, takie jak: Klebsiella pneumoniae, jak również drobnoustroje: gronkowce koagulazo (-), Enterococcus species, paciorkowce grupy B oraz Gardnerella vaginalis [5]. U kobiet bakterie najczęściej migrują z odbytnicy do blisko usytuowanej cewki moczowej. 

Czasem bakterie nie namnażają się w nadmiarze i nie powodują objawów ZUM. Może to wynikać z początkowej fazy infekcji, kiedy nie zdążył się jeszcze rozwinąć stan zapalny dróg moczowych. Ponadto niektóre szczepy bakterii wytwarzają ochronny biofilm, co z jednej strony ogranicza ich inwazyjność, a z drugiej – uniemożliwia całkowite wyleczenie i sprzyja nawrotom ZUM.

Jak rozpoznać bezobjawowy bakteriomocz?

Po pierwsze należy wykonać badanie ogólne moczu, które potwierdzi obecność bakterii, czasem licznych nabłonków lub licznych leukocytów (leukocyturia), które jednak nie mają wpływu na zdiagnozowanie bakteriomoczu.

Po drugie wykonuje się posiew moczu, pobierając go w próbce porannej moczu, do jałowego pojemniczka, z zachowaniem zasad higieny. Podobnie jak w przypadku próbki moczu do badania ogólnego, trzeba wcześniej starannie podmyć okolice moczowo-płciowe. 

Aby rozpoznać zakażenia układu moczowego (ZUM) niezbędne jest stwierdzenie bakterii w moczu w mianie przekraczającym umownie przyjętą granicę (tzw. bakteriurii znamiennej). Mniejsza ich liczba może być spowodowana zanieczyszczeniem moczu nawet wtedy, gdy jest on pobierany w warunkach aseptycznych.

• Podstawą rozpoznania bakteriurii u kobiet nie będących w ciąży jest występowanie tego samego drobnoustroju w liczbie>105 (CFU – colony forming unit-jednostki formujące kolonie) w dwóch kolejnych posiewach świeżego, pobranego ze środkowego strumienia moczu. Dwuetapowe badanie pozwala wyeliminować zanieczyszczenie materiału, ale także występującą często u kobiet przemijającą bakteriurię. 
• U mężczyzn dla rozpoznania BB wystarczy jednorazowe stwierdzenie drobnoustroju w liczbie ≥ 105 (CFU/ml) w pojedynczej próbce moczu.
• W przypadku obecności cewnika w pęcherzu moczowym zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, rozpoznanie BB można postawić po uzyskaniu jednego dodatniego wyniku posiewu moczu wykazującego liczbę drobnoustrojów ≥ 102 (CFU/ml). [6]

Czy leczymy bezobjawowy bakteriomocz?

W początkach lat sześćdziesiątych uznawano, że w każdym przypadku BB należy podjąć leczenie przeciwbakteryjne i dążyć do wyjałowienia moczu. Jednak w ostatnich latach ten pogląd się zmienił. 

Obecnie uważa się, że bezobjawowy bakteriomocz należy wykrywać tylko u tych pacjentów, którzy odnoszą korzyści z jego leczenia. Dlatego wykonanie badania bakteriologicznego stanowi standard postępowania u kobiet w ciąży i pacjentów przed planowanymi zabiegami urologicznymi lub instrumentacją dróg moczowych. Poza tymi sytuacjami wykryta bezobjawowa bakteriuria nie jest wskazaniem do leczenia. Przeciwnie, zbyt pochopne stosowanie antybiotyków jest związane z możliwością wystąpienia działań niepożądanych tych leków, rozwoju szczepów antybiotykoopornych i nadkażeń grzybiczych. Dlatego lekarz przed wszczęciem leczenia przeciwbakteryjnego BB rozważa każdorazowo, czy ewentualne korzyści z tej terapii przewyższają potencjalne ujemne następstwa stosowania antybiotyków lub chemioterapeutyków. [7]

Zobacz także:

Nietrzymanie moczu

Kłębuszkowe zapalenie nerek

Wady wrodzone układu moczowego

Kiedy nie leczyć bakteriurii?

• U kobiet przed okresem menopauzy z niepowikłanym ZUM bakteriomocz bezobjawowy ustępuje zazwyczaj samoistnie, bez leczenia przeciwbakteryjnego. Stwierdzono, że leczenie nie zmniejsza częstości objawowych zakażeń i nie zapobiega kolejnym epizodom BB. Nie stwarza też ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego, przewlekłej choroby nerek, nowotworów układu moczowego czy skróconego czasu przeżycia. Nawet wtedy, gdy utrzymuje się przez wiele lat [8].  
• U chorych na cukrzycę. W tej grupie jest znacznie więcej kobiet z bakteriomoczem niż mężczyzn. Badania wykazały, że nawet wieloletnia obecność BB nie wiąże się z częstszym występowaniem objawowych ZUM, pogorszeniem funkcji nerek, pojawieniem się nadciśnienia tętniczego czy cukrzycowej choroby nerek. Podobnie z leczeniem - nie ma ono wpływu na zmniejszenie częstości występowania objawowych ZUM, liczby hospitalizacji, czy opóźnienia wystąpienia nefropatii cukrzycowej. Nie stosuje się więc leków przeciwbakteryjnych u każdej chorej na cukrzycę z BB, zwłaszcza, że bakteriuria samoistnie ustępuje. Dodatkowo, leki mogą wywoływać działania niepożądane, mogą sprzyjać wystąpieniu nadkażeń drobnoustrojami opornymi na działanie większości leków stosowanych w leczeniu ZUM. 
• U starszych osób (zwłaszcza kobiet), często pensjonariuszy domów opieki społecznej, u których ten problem jest bardzo częsty.  

Bakteriomocz w ciąży trzeba leczyć

U kobiety w ciąży należy wykonać posiew moczu około 16. tygodnia ciąży w celu wykluczenia bezobjawowej bakteriurii.  

Z badań epidemiologicznych wynika, że występuje ona u około 1,9-9,5% kobiet w ciąży. Stwarza to ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek, które jest aż 20-30 razy większe niż u kobiet, u których nie stwierdzono bakteriomoczu. Rośnie też ryzyko porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka. 

Bakteriurię u kobiet w ciąży rozpoznaje się, gdy w dwóch niezależnych pobraniach moczu stwierdza się ten sam szczep bakterii w ilości 105/ml. Należy wówczas zastosować lek przeciwbakteryjny przez 3 do 7 dni.  W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek antybiotyk zmniejsza ryzyko choroby do 1-4%. Po zakończeniu terapii, należy ponownie wykonać posiew moczu. 

U 30-70% kobiet w ciąży bezobjawowej bakteriurii towarzyszy leukocyturia (podwyższony poziom leukocytów). [9] 

Badanie ogólne moczu z oceną leukocyturii ma czułość zaledwie 50% w rozpoznaniu bezobjawowego bakteriomoczu. Dlatego w przypadku nawracającego problemu należy skonsultować się ze specjalistą, który podejmie decyzję o ewentualnym rozszerzeniu diagnostyki.

Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Andrzej Krzysztof Przybyła, specjalista urolog, androlog w Centrum Kontynencji MCC w Warszawie i Wrocławiu

Piśmiennictwo:

1. Skowron B., Bakteriuria - przyczyny, objawy, diagnostyka; 2022; https://diag.pl/pacjent/artykuly/bakteriuria-przyczyny-objawy-diagnostyka/ [dostęp : 23.07.2023]

2. Pod red. Gajewski P., Interna Szczeklika – Podręcznik Chorób Wewnętrznych, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012, s:1484-1494

3. Aizen E. et al., Clinical and Microbiological Outcomes of Asymptomatic Bacteriuria in Elderly Stroke Patients., Isr Med Assoc J. 2017 Mar;19(3):147-151

4. Hooton TM et al.: A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women; N Eng J Med 2000; 343: 992-997

5. icolle LE et al.: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults; Clin Infect Dis 2005; 40: 643-654

6.7.8. Tomczak-Watras W., Donderski R., Manitius J., Bezobjawowa bakteriuria – kiedy leczyć?; Medycyna Rodzinna 3/2010;
https://www.czytelniamedyczna.pl/3302,bezobjawowa-bakteriuria-kiedy-leczyc.html [dostęp: 23.07.2023]

9. Moczulski D., Leczenie zakażeń układu moczowego u kobiet w ciąży, Medycyna po Dyplomie 10/2012
https://podyplomie.pl/medycyna/10599,leczenie-zakazen-ukladu-moczowego-u-kobiet-w-ciazy; [dostęp: 24.07.2023]