Paciorkowce

Paciorkowce – informacje podstawowe

Streptococcus tworzą liczną grupę bakterii potencjalnie patogennych dla człowieka. Należą do kulistych Gram-dodatnich bakterii tlenowych lub względnie beztlenowych, które w badaniu mikroskopowym układają się zazwyczaj w charakterystyczne paciorki. Paciorkowce można podzielić na beta-hemolizujące (głównie S. pyogenes – grupa A, S. agalactiae – grupa B) oraz alfa-hemolizujące (S. pneumoniae, S. viridans). Bakterie te mogą kolonizować gardło, pochwę, odbytnicę i niektóre obszary skóry (np. owłosioną skórę głowy), zwykle charakteryzują się dużą inwazyjnością.

Przyczyny zakażenia paciorkowcem

Gdzie można zarazić się paciorkowcem? Z uwagi na bardzo powszechne występowanie bakterii i zjawisko bezobjawowego nosicielstwa do zakażenia może dojść w licznych sytuacjach. Źródłem zakażenia najczęściej jest inny człowiek. Rozprzestrzenianie następuje przez kontakt błony śluzowej jamy ustnej lub nosa, ale również nienaruszonej skóry z zakażoną wydzieliną, wysiękiem z ran czy zmian skórnych. Rzadko opisywano zakażenie przez kontakt ze skażonymi przedmiotami. Zakażenie szerzy się dalej zazwyczaj naczyniami chłonnymi. Toksyny produkowane przez paciorkowce odpowiadają zarówno za miejscowe objawy zapalne, jak i za objawy ogólne. Objawy kliniczne – gorączka, osutka i wymioty – są wywoływane przez egzotoksyny pirogenne wytwarzane przez niektóre szczepy paciorkowców. Zmiany skórne powoduje toksyna erytrogenna (typy A, B i C). Toksyną pirogenną jest przykładowo superantygen paciorkowcowy, odpowiedzialny za zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego.

W zależności od rodzaju i przebiegu zakażenia oraz typu bakterii obserwuje się charakterystyczne postaci kliniczne zakażenia – od łagodnych infekcji dróg oddechowych, skóry i tkanki podskórnej, przez zapalenia płuc, opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, aż po uogólnione zakażenia związane z wysoką śmiertelnością. Paciorkowiec z grupy B – S. Agalactiae, składnik flory przewodu pokarmowego i pochwy – jest bakterią odpowiedzialną obecnie za większość wczesnych zakażeń u noworodków. Kolonizacja tym organizmem dotyczy 10–30% ciężarnych. Do zakażenia dochodzi wskutek migracji bakterii z pochwy do płynu owodniowego i aspiracji płynu owodniowego do płuc płodu oraz podczas kontaktu dziecka z bakterią bytującą w pochwie w trakcie porodu siłami natury. Paciorkowce alfa-hemolizujące odpowiedzialne są przede wszystkim za zapalenia płuc, opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu oraz infekcyjne zapalenie wsierdzia (zwłaszcza u osób uzależnionych od dożylnych narkotyków).

Paciorkowce – epidemiologia

Paciorkowce stanowią bardzo zróżnicowaną grupę bakterii. Spośród 90 znanych typów tylko niektóre zagrażają człowiekowi. Streptokoki są częstą przyczyną zakażeń. Szerzą się drogą kropelkową, ze szczytem zachorowań jesienią i zimą. Dzieci uczęszczające do żłobka lub przedszkola mogą mieć bakterie w nosie i gardle i mimo braku objawów narażać inne osoby na zakażenie – zjawisko to nazywamy nosicielstwem. Nosicielstwo paciorkowców jest stosunkowo częste. Podczas badań profilaktycznych w Stanach Zjednoczonych stwierdzano kolonizację błony śluzowej gardła przez paciorkowce grupy A u 8,3% dzieci w wieku 5–7 lat. Paciorkowce grupy A (w szczególności S. pyogenes) prowadzą głównie do zakażeń górnych dróg oddechowych, skóry i tkanki podskórnej. Dużą zakaźność obserwuje się wśród dzieci, zwłaszcza w wieku przedszkolnym. Wspomniana bakteria jest dość zaraźliwa – nawet w 25% przypadków może nastąpić przekazanie zakażenia. Od kilkudziesięciu lat raportowany jest wzrost częstości zakażeń inwazyjnych, takich jak paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego, martwicze zapalenie powięzi lub mięśni, sepsa i zapalenie płuc. Stwierdza się również reinfekcje, wynikające z nawracającego zakażenia lub inwazji wskutek przewlekłego nosicielstwa. Wskaźniki zapadalności w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych są najwyższe u niemowląt, młodszych dzieci i osób w podeszłym wieku.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników w swoich rekomendacjach zaleca prowadzenie badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa paciorkowca z grupy B (S. agalactiae) u wszystkich ciężarnych. Ocenia się, że w Polsce średnio 20% kobiet w ciąży jest nosicielkami S. agalactiae w pochwie i/lub odbytnicy, a ponad 50% nosicielek przekazuje bakterie noworodkom podczas porodu. Częstość jawnej choroby u noworodków matek nosicielek niepoddanych antybiotykoterapii profilaktycznej szacuje się na 1–2%. W Polsce średnia częstość wczesnej postaci zakażenia wynosi 0,34–0,5 na 1000 żywych urodzeń.

Do czynników ryzyka zakażeń zaliczamy:

• młody i podeszły wiek,
• schorzenia przewlekłe, przede wszystkim nowotwory, cukrzycę, choroby wątroby,
• upośledzenie odporności (zakażenia HIV, glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne),
• niską higienę osobistą,
• alkoholizm,
• używanie dożylne substancji psychoaktywnych.

Paciorkowce alfa-hemolizujące (zwłaszcza S. pneumonice) są najczęstszym czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnego zapalenia płuc, a także istotnym czynnikiem zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Do czynników ryzyka zapalenia płuc wywołanego przez S. pneumoniae należą:

• wcześniejsze zakażenie wirusem grypy,
• alkoholizm,
• palenie tytoniu,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc i astma,
• stan po usunięciu śledziony,
• upośledzenie odporności (zakażenie HIV, szpiczak plazmocytowy, toczeń rumieniowaty układowy, stan po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych),
• bezdomność,
• przebywanie w zakładach zamkniętych,
• ciąża,
• uzależnienie od kokainy lub opioidów,
• praca w zawodzie spawacza.

Zakażenie S. viridans wiąże się przede wszystkim z zakażeniami wsierdzia – to główna przyczyna zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce, przeważnie związana z naruszeniem ciągłości skóry i wielokrotnymi podaniami leków/narkotyków drogą dożylną.

Jakie są objawy zakażenia paciorkowcem?

Objawy zakażenia zależą w znacznym stopniu od rodzaju bakterii i drogi wniknięcia. Najczęściej mamy do czynienia z paciorkowcowymi zapaleniami gardła wywoływanymi przez S. pyogenes (angina paciorkowcowa), które objawiają się silnym bólem gardła, gorączką i osłabieniem bez towarzyszącego kataru i kaszlu. U chorych dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych okolicy szyi, a w niektórych przypadkach – do znacznego obrzęku migdałków, z wytworzeniem ropnia włącznie. Gdy pojawia się charakterystyczna wysypka skórna, będąca powikłaniem zakażenia paciorkowcem, rozpoznaje się płonicę. Paciorkowce są typowymi patogenami odpowiedzialnymi za zakażenia skóry i tkanki podskórnej, czyli różę, która objawiać się może bolesnym obrzękiem twarzy lub kończyny ze wzmożonym ociepleniem i zaczerwienieniem skóry, a czasem z ropnymi zmianami.

W przypadku inwazyjnej formy zakażenia najczęściej rozwija się zapalenie płuc, któremu towarzyszą gorączka, kaszel, niekiedy duszność i trudności w oddychaniu, znaczne osłabienie, tachykardia, płyn w jamach opłucnej. Do najpoważniejszych postaci klinicznych zakażenia należy zapalenie opon mózgowych i mózgu, które może manifestować się nagłymi zaburzeniami świadomości, objawami neurologicznymi i wysoką gorączką oraz jest obarczone, podobnie jak sepsa, znaczną śmiertelnością.

Leczenie zakażeń paciorkowcem

Podstawą leczenia zakażeń paciorkowcowych jest antybiotykoterapia celowana. W celu identyfikacji gatunku bakterii wykonuje się posiewy materiału biologicznego lub testy antygenowe wykrywające najczęstsze serotypy. Aktualne rekomendacje zalecają leczenie każdego przypadku bakteryjnej infekcji paciorkowcowej z uwagi na potencjalne – nawet odległe – powikłania w postaci uszkodzenia mięśnia serca i zastawek (gorączka reumatyczna) oraz kłębuszkowych zapaleń nerek.

Czy paciorkowiec jest wyleczalny? W większości przypadków – tak, a przebycie zakażenia nie ma trwałych następstw dla zdrowia. W leczeniu stosuje się przede wszystkim antybiotyki z grupy beta-laktamowych, głównie pochodne penicyliny, a także cefalosporyny, makrolidy i klindamycynę, podawane doustnie. Do metod domowych należą odpoczynek, odpowiednie odżywianie i prawidłowe nawadnianie organizmu. Wykorzystuje się również miejscowe leki odkażające, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Przy cięższych zakażeniach narządowych konieczne bywa podawanie antybiotyku w formie dożylnej, często w terapii skojarzonej. U pacjentów hospitalizowanych istotne jest też leczenie wspomagające oddychanie, tlenoterapia, a w ciężkich zakażeniach – zaawansowane metody intensywnej terapii.

Szczególnie niebezpieczne zjawisko oporności na antybiotyki dotyczy także paciorkowców, wobec czego ważne są celowane leczenie, unikanie skracania terapii i ograniczanie zastosowania antybiotyków do zakażeń o udowodnionej etiologii bakteryjnej.

Paciorkowce – profilaktyka

Znane są 2 rodzaje szczepionek przeciw pneumokokom. Szczepionki skoniugowane zawierają oczyszczone polisacharydy otoczkowe 13 lub 10 serotypów pneumokoków połączonych z nośnikiem białkowym. Są stosowane u dzieci od 6. tygodnia życia, młodzieży i dorosłych. Chronią przed zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, sepsą, bakteriemią, zapaleniem płuc i zapaleniem ucha wywoływanym przez serotypy pneumokoków zawartych w danej szczepionce. W zależności od wieku pacjenta szczepienie obejmuje 1–4 dawki. Szczepionki polisacharydowe zawierają oczyszczone polisacharydy otoczkowe 23 serotypów pneumokoków. Są przeznaczone dla osób w wieku od 2 lat, ale głównie dla dorosłych > 65 lat jako ochrona przed zapaleniem płuc i inwazyjną chorobą pneumokokową, zwłaszcza dla pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i układu krążenia czy zaburzeniami odporności. Obydwa rodzaje szczepionek są bezpieczne i dobrze tolerowane.

Do nieswoistych metod profilaktycznych należą utrzymywanie higieny (szczególnie higieny rąk) oraz izolowanie się od osób zakażonych: osobne naczynia i rzeczy osobiste, unikanie bezpośredniego, bliskiego kontaktu.

Piśmiennictwo

1. Dotters-Katz SK, Kuller J, Heine RP i wsp. Group B Streptococcus and pregnancy: critical concepts and management nuances. Obstet Gynecol Surv 2022; 77(12): 753–762. 
2. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Kanwal S, Vaitla P. Streptococcus pyogenes. StatPearls 2022; PMID: 32119415. 
4. Li Y, Guo Y, Duan Y. Changes in Streptococcus pneumoniae infection in children before and after the COVID-19 pandemic in Zhengzhou, China. J Infect 2022; 85(3): e80–e81.
5. Yesilkaya H, Oggioni MR, Andrew PW. Streptococcus pneumoniae: ‘captain of the men of death’ and financial burden. Microbiology (Reading) 2022; 168(12): 001275.