Odmiedniczkowe zapalenie nerek. Gdy bakterie pną się na wyższe piętro

Naturalnie jałowe drogi moczowe są podatne na zakażenie bakteriami. Najczęściej infekcja dotyczy pęcherza lub cewki moczowej, ale czasem rozwija się w miedniczkach nerkowych. To górny odcinek dróg moczowych, które zwężając się przechodzą w moczowód. Odmiedniczkowe zapalenie nerek (OZN) dotyka w ogromnej większości kobiet (ok. 90% przypadków), zwłaszcza między 15 a 29 r. życia, i osoby starsze, ze względu na osłabioną odporność organizmu, zmiany hormonalne u kobiet, u mężczyzn większą podatność na choroby prostaty.

Jakie są przyczyny odmiedniczkowego zapalenia nerek?

Do zakażenia dochodzi najczęściej poprzez przedostanie się patogenu z dolnego odcinka układu moczowego do pęcherza, a stamtąd do nerek. Stan zapalny miedniczki oraz miąższu nerki powodują w ponad 80 proc. przypadków bakterie, a konkretnie pałeczka okrężnicy (Escherichia Coli), naturalnie zasiedlająca nasz przewód pokarmowy. Rzadziej do choroby prowadzą inne bakterie (enterobakterie, pałeczka zapalenia płuc lub gronkowiec), wirusy (herpeswirusy) czy grzyby. Zakażenie może być również przeniesione przez krew – to tylko około 2% przypadków. 

Ryzyko rozwoju stanu zapalnego zwiększają: 

• utrudniony odpływ moczu, spowodowany stanami patologicznymi w obrębie układu moczowego. To są m.in. kamienie moczowe, zmiany nowotworowe (np. guz pęcherza lub macicy), hiperplazja (rozrost tkanek), łagodny przerost prostaty oraz wady wrodzone, powodujące odpływy pęcherzowo-moczowodowe moczu. Inne czynniki to zaburzenia mięśniowe i nerwowe, np. towarzyszące stwardnieniu rozsianemu czy urazom rdzenia kręgowego. 
• długotrwałe cewnikowanie pęcherza moczowego i następująca po nim infekcja (cewnik to ciało obce wewnątrz dróg moczowych, zaburzające naturalne mechanizmy obronne organizmu)
• zabiegi na drogach moczowych, a także stany obniżonej odporności (np. stosowanie leków immunosupresyjnych, niewyrównana cukrzyca). 
• ciąża (II i III trymestr) i połóg. Może wystąpić infekcja, zwłaszcza prawej nerki. Dlatego wskazana jest pozycja leżąca na lewym boku.
• wzmożona aktywność seksualna
• przebyte zapalenie pęcherza
• wysiłkowego nietrzymanie moczu
• korzystanie ze środków plemnikobójczych
• u dzieci - refluks pęcherzowo–moczowy, czyli zarzucanie moczu z pęcherza do wyższych części układu moczowego

Jak się objawia odmiedniczkowe zapalenie nerek?

Ostra postać choroby (częstsza) daje charakterystyczne objawy. 

• w dolnej części pleców – w okolicy lędźwiowej kręgosłupa – pojawia się ostry ból o różnym nasileniu, jedno lub obustronny 
• ból nasila lekkie uderzenie tej okolicy (w badaniu przez lekarza). To dodatni objaw Goldflama. 
• ból może promieniować do okolicy pachwiny, narządów płciowych i wewnętrznej strony uda
• symptomy typowe dla infekcji dolnych dróg moczowych: ból podbrzusza, ból i pieczenie w czasie oddawania moczu, częste parcie na mocz. 
• objawy ogólne: złe samopoczucie, ból głowy i brzucha
• gorączka (39–40 stopni Celsjusza) i dreszcze, a także nudności i wymioty

Uwaga: nawet w połowie przypadków ostrego zapalenia pęcherza, OZN przebiega subklinicznie, czyli nie daje charakterystycznych objawów pozostając niezdiagnozowane. 

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się na skutek nawrotów infekcji lub przewlekłego zakażenia cewki moczowej lub pęcherza, w większości u osób mających nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego. Bakterie zalegające w drogach moczowych przedostają się przez moczowód do nerki i powodują stan zapalny.

Objawy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek zwykle przebiegają bezobjawowo lub skąpoobjawowo. 

Symptomy to: 

• częste oddawanie moczu(poliuria) 
• krwiomocz
• parcie na pęcherz
• osłabienie
• podwyższona temperatura ciała 
• nudności
• ból i pieczenie podczas oddawania moczu 
• tępe pobolewanie w okolicy lędźwiowej
• obrzęki nóg

Ważne: Przewlekłe OZN może prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek. Dochodzi do zwłóknienia nerki i utraty jej funkcji. Konieczne są wtedy dializy, czyli tzw. leczenie nerkozastępcze,  a niekiedy jedynym ratunkiem jest przeszczep nerki. Dlatego każdą infekcję dróg moczowych trzeba traktować poważnie i zacząć ją leczyć jak najszybciej. 

Powikłany przebieg choroby

Powikłane jest każde zakażenie układu moczowego u mężczyzn, infekcje dróg moczowych spowodowane przez nietypowe drobnoustroje oraz zakażenia związane z zaburzeniami odpływu moczu. Następstwem powikłanego ostrego zapalenia mogą być np. mnogie ropnie nerki, ropień pęcherzowo-moczowodowy, ropień okołonerkowy, roponercze.

Jakie badania zrobić, żeby rozpoznać chorobę?

Należy wykonać badanie ogólne oraz posiew moczu, aby sprawdzić, jakie bakterie się w nim znajdują i określić wrażliwości na antybiotyki. Tylko celowane leczenie jest skuteczne. 

W moczu widoczne są bardzo liczne leukocyty (białe krwinki) i bakterie, czasem  wałeczki ziarniste i białka. Zaburzona praca nerek powoduje wzrost poziomu kreatyniny i mocznika. Mocz jest mętny i ma cuchnący zapach. 

Badanie krwi sprawdza ilość białych krwinek oraz wskaźniki stanu zapalnego – OB I CRP. U chorych przyjętych do szpitala wykonuje się posiew krwi. 

Gdy gorączka trwa dłużej niż 48h, a stan chorego pogarsza się pomimo leczenia, lekarz może zlecić badania obrazowe - USG, urografię, tomografię komputerową, które umożliwiają wykrycie wad anatomicznych lub innych zaburzeń powodujących utrudnione odpływanie moczu.

Jak się leczy odmiedniczkowe zapalenie nerek?

Podstawę leczenia OZN stanowi skuteczny antybiotyk, dobrany na podstawie wyniku posiewu moczu. Do tego czasu lekiem pierwszego wyboru jest cyprofloksacyna (w dawce 500 mg 2 razy dziennie) lub lewofloksacyna (500mg 1 x dziennie). Stosuje się także m.in. kotrimoksazol i amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Terapia trwa od 7 do 14 dni lub dłużej. Poprawa powinna nastąpić w ciągu 48-72 godzin. Jeśli w tym czasie leczenie  nie przyniesie efektów, należy ponownie wykonać posiew moczu.

Ważne: nie wolno przestać przyjmować antybiotyku wcześniej, gdy tylko pojawi się poprawa. 

W tym czasie trzeba ograniczyć aktywność fizyczną (więcej odpoczynku), pić  dużą ilość płynów (min. 2 litry), by ułatwić wypłukiwanie drobnoustrojów z układu moczowego. Gorączkę i ból zmniejszają leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, jak paracetamol lub ibuprofen. Ból uśmierzają też ciepłe kompresy lub termofor. Jeśli nudności i wymioty są nasilone, a stan zdrowia nie poprawia się, konieczna jest hospitalizacja. Dotyczy to także kobiet w ciąży. Niekiedy niezbędne jest leczenie operacyjne, np. w kamicy nerkowej, czasem wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego lub do moczowodu, a nawet nakłuwa nerkę (zastój moczu w nerce).

Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Andrzej Krzysztof Przybyła, specjalista urolog, androlog w Centrum Kontynencji MCC w Warszawie i Wrocławiu

Piśmiennictwo:

1. Stompór T., Rekomendacje dotyczące leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek – co nowego?
https://podyplomie.pl/medycyna/32576,rekomendacje-dotyczace-leczenia-ostrego-odmiedniczkowego-zapalenia-nerek-co-nowego [ostatni dostęp 25.07.2023]

2. Myśliwiec M. (red.), Wielka interna Nefrologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2017

3. Szczeklik A., Interna Szczeklika 2021, Medycyna Praktyczna, Kraków 2021

4. Bettcher CM, Campbell E, Petty LA, Rew KT, Zelnik JC, Lane GI, Van Harrison R, Proudlock AL, Rew KT. Ann Arbor (MI), Urinary Tract Infection, Ann Arbor (MI): Michigan Medicine University of Michigan; 2021 May, PMID: 34314127