Na czym polega łyżeczkowanie macicy (abrazja)?

Na czym polega łyżeczkowanie macicy?

Łyżeczkowanie jamy macicy (abrazja, ang. dilation and curettage) to zabieg diagnostyczno-leczniczy wykonywany często w ramach kolejnych etapów badań ginekologicznych. Łyżeczkowanie obejmuje rozszerzenie szyjki macicy i usunięcie zawartości jamy macicy. Abrazja to mechaniczne złuszczanie tkanek endometrium (błony śluzowej). Może ono być całkowite (tzw. czyszczenie macicy) lub częściowe, gdy łyżeczkowanie wykonuje się np. w celu pobrania fragmentu endometrium do badania. Endometrium ma dwie odrębne warstwy: podstawną i funkcjonalną. Celem abrazji jest usunięcie warstwy funkcjonalnej, co nie wpływa na oś podwzgórze–przysadka–jajnik, owulację ani przyszłą miesiączkę. Procedura ta ma charakter inwazyjny i może się wiązać z silnym bólem pooperacyjnym i lękiem okołozabiegowym. Zabieg ma na celu uzyskanie materiału z jamy macicy i wykluczenie lub potwierdzenie obecności jej chorób (zwłaszcza nowotworowych). W wielu przypadkach wykonywany jest w celu zatrzymania nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych lub usunięcia zalegających tkanek po porodzie lub poronieniu. Łyżeczkowanie jamy macicy lub biopsja endometrium „na ślepo”, wykonane jako jedyna procedura diagnostyczna, nie zapewniają pełnej diagnostyki endometrium w przypadku zmian ogniskowych. Obecnie coraz częściej wykonuje się badania celowane w trakcie zabiegów histeroskopowych.

Łyżeczkowanie macicy – wskazania

Łyżeczkowanie macicy jest zabiegiem uznawanym za zabieg niskiego ryzyka powikłań, który najczęściej wykonuje się w znieczuleniu w ramach hospitalizacji jednego dnia. Do wskazań do wykonania abrazji zaliczamy:

• nieprawidłowe obfite lub przedłużające się krwawienia z dróg rodnych o nieznanej przyczynie (szczególnie w okresie przedmenopauzalnym),
• krwawienia lub plamienia po menopauzie,
• podejrzenie przerostu endometrium,
• podejrzenie polipa endometrium,
• podejrzenie nowotworów endometrium,
• stan po poronieniu,
• poronienie niezupełne (zatrzymane),
• podejrzenie niekompletności łożyska po porodzie. 

U pacjentek, u których zdiagnozowano rozrost endometrium, istnieje ryzyko ukrytego nowotworu złośliwego i możliwości progresji do raka endometrium. Ryzyko progresji wynosi < 5% u kobiet z rozrostem endometrium bez atypii, ale wzrasta do 30% u kobiet z atypowym rozrostem endometrium.

Zabieg łyżeczkowania macicy – przeciwwskazania

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu abrazji i innych zabiegów na macicy jest potwierdzona i rozwijająca się ciąża. W celu jej wykluczenia zaleca się dokładne badanie ginekologiczne oraz oznaczenie markerów beta-hCG. Do innych przeciwwskazań zalicza się stany zapalne zewnętrznych części narządu rodnego oraz zakażenia – wymagają one leczenia przed wykonaniem zabiegu. Do istotnych przeciwwskazań czasowych należy zaliczyć również stosowanie leków przeciwkrzepliwych i zaburzenia krzepnięcia, które mogą istotnie zwiększać ryzyko krwawienia. W takich sytuacjach należy się odpowiednio przygotować i odstawić leki, najczęściej na około 7 dni przed zabiegiem.

Łyżeczkowanie macicy – przygotowanie do zabiegu

Najistotniejsze są dokładne zebranie wywiadu oraz przeprowadzenie odpowiednich badań oceniających wskazania i przeciwwskazania do zabiegu przed jego wykonaniem. Z uwagi na charakter zabiegu najczęściej wymagana jest hospitalizacja w ramach jednego dnia. W dniu zabiegu rano pacjentka jest przyjmowana na oddział ginekologiczny. Powinna być na czczo; często przed hospitalizacją zlecane są badania, których wyniki powinna mieć ze sobą. Powinna skonsultować przyjmowanie stałych leków – zazwyczaj zaleca się przyjęcie leków stałych (z wyłączeniem leków przeciwkrzepliwych) przed zabiegiem. Tuż przed zabiegiem pacjentka powinna się udać do toalety celem oddania moczu i/lub stolca oraz dokładnej higieny okolic intymnych. Zazwyczaj zaleca się skrócenie włosów w okolicach intymnych, co pozwala na lepsze zachowanie higieny oraz dokładniejszą dezynfekcję okolicy zabiegu. Trzeba pamiętać, że decyzji o modyfikacji przewlekłego leczenia nie powinno się podejmować na własną rękę, a wszystkie wątpliwości należy kierować w stronę lekarza prowadzącego lub kwalifikującego do zabiegu.

Abrazja macicy – przebieg zabiegu

Pacjentki potencjalnie kwalifikujące się do zabiegu muszą przejść początkową wnikliwą ocenę ginekologiczną, w trakcie której ocenia się stan narządów rodnych oraz wskazania do zabiegu. Procedura jest wykonywana najczęściej w oddziałach szpitalnych. Przed rozpoczęciem zabiegu pielęgniarka dezynfekuje okolicę sromu oraz krocza. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu. Po znieczuleniu pacjentki przez anestezjologa ginekolog zakłada wzierniki ginekologiczne do pochwy, uwidaczniając jej ściany oraz szyjkę macicy. Następnie zakłada się jałowe, jednorazowego użytku narzędzia zwane kulociągami na wargę przednią szyjki macicy, co pozwala uwidocznić jej ujście. Na kolejnym etapie wprowadza się sondę do jamy macicy, co pozwala pobrać najmniejszą łyżką tkankę z kanału szyjki macicy. W kolejnych etapach ginekolog przechodzi do rozszerzenia kanału szyjki macicy za pomocą narzędzi zwanymi hegarami, w kolejności od najmniejszego do największego, uzyskując pełny dostęp do jamy macicy. Przez tak przygotowany kanał wprowadza łyżkę o rozmiarze dobranym w zależności od stopnia rozszerzenia i wydobywa zawartość jamy macicy z każdej z jej ścian. Pobrany materiał histopatologiczny umieszcza się w oznaczonych pojemnikach do badania histopatologicznego, podczas którego patomorfolog pod mikroskopem ocenia prawidłowość struktury błony śluzowej macicy. Po zabiegu pacjentka jest wybudzana ze znieczulenia i monitorowana. W razie pomyślnego przebiegu procedury i braku powikłań pacjentka zazwyczaj tego samego dnia może opuścić szpital.

Możliwe powikłania po łyżeczkowaniu macicy

Chociaż wyłyżeczkowanie macicy należy do zabiegów o małym ryzyku powikłań, zawsze mogą się one przydarzyć – mimo prawidłowego przebiegu procedury. Najczęstszym powikłaniem wyłyżeczkowania jamy macicy są krwawienia i plamienia występujące po procedurze, trwające zazwyczaj maksymalnie do 7 dni. Często obserwuje się również dyskomfort i ból okolic intymnych po zabiegu. Poważne, zagrażające zdrowiu i życiu powikłania zdarzają się bardzo rzadko i możemy do nich zaliczyć:

• zakażenie w jamie macicy;
• zakażenie układu moczowego;
• uszkodzenie ściany macicy, co może prowadzić do konieczności usunięcia całego narządu;
• silne krwawienie w trakcie lub po zabiegu wymagające interwencji chirurgicznej;
• powikłania zakrzepowo-zatorowe;
• uszkodzenie narządów przylegających bezpośrednio do macicy: moczowodów, pęcherza moczowego, jelit;
• zespół Ashermana (zrosty w jamie macicy), który jest stanem mogącym wpływać negatywnie na płodność.

Jeżeli po wypisie ze szpitala pojawią się niepokojące objawy, takie jak: dreszcze, gorączka lub stan podgorączkowy, silne krwawienie z dróg rodnych, silny ból brzucha, konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się do szpitala. W każdym przypadku łyżeczkowania jamy macicy po porodzie lub poronieniu wskazana jest kontrolna wizyta u ginekologa po 2–3 tygodniach w celu oceny prawidłowego oczyszczania się jamy macicy. Całkowita regeneracja macicy po łyżeczkowaniu następuje zwykle po około 4–6 tygodniach od operacji.

Czyszczenie macicy – zalecenia po zabiegu

Postępowanie po zabiegu łyżeczkowania macicy wymaga kilkudniowego prowadzenia oszczędzającego trybu życia. Zaleca się powstrzymywanie od współżycia, dźwigania, intensywnych aktywności fizycznych zwiększających napięcie jamy brzusznej. Endometrium regeneruje się w czasie ok. 5 dni, dlatego już po 5–7 dniach można wrócić do codziennego trybu życia. W każdym przypadku należy pamiętać o odebraniu wyniku badania histopatologicznego w ciągu kilku tygodni po wykonaniu zabiegu i przekazaniu go do interpretacji swojemu lekarzowi w celu ustalenia dalszego postępowania.

Piśmiennictwo:

1. Massad LS, Perkins RB, Naresh A i wsp. Colposcopy standards: guidelines for endocervical curettage at colposcopy. J Low Genit Tract Dis 2023; 27(1): 97–101.
2. Cooper DB, Menefee GW. Dilation and curettage. [Updated 2023 May 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. 
3. Hefler L, Lemach A, Seebacher V i wsp. The intraoperative complication rate of nonobstetric dilation and curettage. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1268–1271.