Atrofia pochwy i sromu

Informacje podstawowe o atrofii pochwy i sromu

Kobiety na całym świecie żyją dłużej niż mężczyźni, a w krajach rozwiniętych spodziewa się, że przeżyją ponad 30 lat po naturalnej menopauzie, która zwykle występuje między 48 a 52. rokiem życia. U kobiet w wieku rozrodczym jajniki wytwarzają większą część krążącego estrogenu. Przed menopauzą pochwa i srom składają się z kilku warstw grubych, zdrowych komórek. Estrogen pobudza wzrost i rozwój tych komórek, co sprawia, że nabłonek pochwy pozostaje odpowiedniej grubości, a gruczoły zapewniają odpowiednią wilgotność i mikrośrodowisko. Dzięki równowadze hormonalnej pochwa i srom spełniają swoje funkcje ochronne, są odporne na uszkodzenia i infekcje.

Fizjologiczny niedobór estrogenów w fazie przed- i pomenopauzalnej powoduje zmiany metaboliczne i troficzne wielu tkanek. Niedobór estrogenów jest cechą charakterystyczną wyczerpania jajników, prowadzącą do ujawnienia się szeregu objawów przedmiotowych i podmiotowych mających znaczący wpływ na jakość życia oraz zdrowie fizyczne, psychiczne i seksualne. Początkowo objawy mogą obejmować

• uderzenia gorąca i pocenie się; 
• zaburzenia nastroju;
• zaburzenia snu;
• zmęczenie. 

Wśród wielu dolegliwości związanych z menopauzą objawy naczynioruchowe (uderzenia gorąca i zimne lub nocne poty) oraz suchość pochwy mają silny związek z niskim poziomem estrogenów w okresie menopauzy i po nim. Do 80% kobiet doświadcza objawów naczynioruchowych w okresie menopauzy, które trwają średnio 10 lat i cechują się różnym stopniem nasilenia. Skóra i błony śluzowe zaczynają stopniowo tracić elastyczność i wytrzymałość. Zmiany zachodzą również w pochwie i innych tkankach narządów płciowych. Tkanki te stają się cieńsze, bardziej suche i mniej elastyczne.

Przyczyny atrofii pochwy i sromu

Wahania hormonalne wpływające na cykl życia reprodukcyjnego kobiet w dużym stopniu modulują anatomię funkcjonalną układu moczowo-płciowego i dróg miednicy. U kobiet po menopauzie, u których stężenie krążącego estradiolu w krwiobiegu wynosi < 50 pg/ml, częściej występują objawy związane z atrofią pochwy i sromu. W okresie rozrodczym pochwa, srom, mięśnie dna miednicy, powięź śródmiednicy, cewka moczowa i trójkąt pęcherza wykazują znaczną liczbę receptorów estrogenowych. Ich liczba zmniejsza się wraz z menopauzą, ale może zostać przywrócona poprzez zastosowanie ogólnoustrojowych leków i miejscowe leczenie estrogenami. 

Niski poziom estrogenów obserwowany w okresie pomenopauzalnym powoduje, że okolice narządów płciowych stają się suche, może pojawiać się świąd i podatność na podrażnienia. Zmniejszenie przepływu krwi prowadzi do produkcji mniejszej ilości wydzieliny, przez co stosunek płciowy może stać się niewygodny lub bolesny. 

Spadek poziomu estrogenów wywołuje również zmiany w dolnych drogach moczowych. Pęcherz moczowy i cewka moczowa mogą wykazywać objawy nietrzymania moczu, naglącego parcia i częstego oddawania moczu. Pogorszenie stanu tkanek pochwy i cewki moczowej nazywane jest zespołem moczowo-płciowym, którego główną przyczynę stanowi niski poziom estrogenów. 

Ocena pH pochwy jest metodą ustalenia atrofii pochwy. W okresie menopauzy obniżony poziom estrogenów powoduje wzrost pH pochwy do poziomu pomiędzy 6,0 a 7,5. Niskie pH pochwy przed menopauzą, wynoszące 3,5–4,5, pomaga zapobiegać kolonizacji uropatogenami. Kolonizacja może prowadzić do infekcji pochwy. Dlatego przywrócenie pH pochwy odzwierciedla klinicznie ważne osiągnięcie w utrzymaniu naturalnej ochrony organizmu przed infekcjami pochwy. Obiektywną diagnozę potwierdza dokładne badanie miednicy, obejmujące delikatne oględziny sromu, przedsionka, pochwy i cewki moczowej w celu rozpoznania objawów zespołu moczowo-płciowego. 

Epidemiologia atrofii pochwy i sromu

Z raportów wynika, że 15% populacji kobiet doświadcza objawów atrofii pochwy przed menopauzą, podczas gdy u 40–57% kobiet po menopauzie objawy te występują. Menopauza powoduje dramatyczne, 95% zmniejszenie produkcji estrogenu. U około 45% kobiet w okresie menopauzy zanik pochwy może objawiać się klinicznie jako zespół suchości pochwy, swędzenia, podrażnienia i dyspareunii (bolesnego stosunku płciowego). Mniejszość pacjentek (4%) przypisała jednak swoje objawy zanikowi pochwy. Kobiety chore na raka piersi i inne ginekologiczne nowotwory złośliwe są obarczone bardzo wysokim ryzykiem atrofii pochwy i sromu i związanych z nim objawów. Chemioterapia hormonalna, chirurgia lub radioterapia mogą wywołać głębokie zmiany na poziomie układu moczowo-płciowego. Do innych czynników ryzyka rozwoju atrofii pochwy i sromu należą: stan po obustronnym usunięciu jajników, pierwotna niewydolność jajników, niewydolność jajników na skutek napromieniania lub zatorowości tętniczej, schorzenia podwzgórza i przysadki, leki antyestrogenowe, takie jak leuprorelina lub danazol, powszechnie stosowane w leczeniu endometriozy. Około 70% kobiet z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi nie omawia tego problemu ze swoim lekarzem.

Objawy atrofii pochwy i sromu

Główne dolegliwości zgłaszane przez pacjentki, nawet te nieaktywne seksualnie, to:

• odczucie suchości pochwy; 
• świąd;
• pieczenie; 
• uczucie napięcia, bólu i rozpierania w obrębie pochwy;
• krwawienie po stosunku;
• krwawienie z pochwy;
• bolesne oddawanie moczu. 

Wraz ze zmianą pH pochwy zmienia się także jej flora – kobiety są narażone na zwiększone ryzyko nawracających infekcji pochwy i dróg moczowych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić zapalenie sromu i pochwy, w tym kandydozę, bakteryjne zapalenie pochwy i rzęsistkowicę, infekcje przenoszone drogą płciową, takie jak rzeżączka i chlamydia. Stany dermatologiczne, w tym liszaj płaski, stwardnienie rozsiane lub stan zapalny wtórny do czynnika drażniącego mogą również przypominać te objawy. Objawy i oznaki mogą również imitować zakażenie dróg moczowych lub nowotwór złośliwy.

Leczenie atrofii pochwy i sromu

Przewlekły charakter atrofii pochwy i sromu wskazuje, że skuteczne leczenie powinno zostać wdrożone jak najwcześniej od wystąpienia objawów oraz zmian zanikowych pochwy i kontynuowane przez dłuższy czas, aby utrzymać jego skuteczność. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) może mieć charakter ogólnoustrojowy (doustna estrogenowa terapia zastępcza) lub miejscowy (estrogen podawany dopochwowo/miejscowo, dopochwowy pierścień uwalniający estrogen i dehydroepiandrosteron dopochwowy [DHEA, testosteron]). Badania pokazują, że ogólnoustrojowa HTZ łagodzi objawy w 75% przypadków, podczas gdy terapia miejscowa dotyczy 80–90% przypadków, skutki uboczne są porównywalne, jednak terapia miejscowa jest uważana za znacznie bezpieczniejszą niż systemowa. Są one skuteczne w odwracaniu objawów, w tym dyspareunii i innych powiązanych zaburzeń seksualnych. Przy małych dawkach miejscowych estrogenów ogólnoustrojowe wchłanianie hormonu jest minimalne, a stężenie estradiolu w surowicy utrzymuje się na poziomie pomenopauzalnym. Pozwala to na stosowanie tych leków również u kobiet z rakiem piersi lub obciążonych wysokim ryzykiem raka piersi. Lokalne androgeny, takie jak globulki DHEA i krem z testosteronem, to nowe opcje terapeutyczne, które czekają na dalsze potwierdzenie.

Strategie niehormonalne można stosować u kobiet w każdym wieku, u których leczenie hormonalne jest przeciwwskazane, albo u kobiet, którym przepisano ogólnoustrojową lub dopochwową terapię hormonalną. W łagodzeniu objawów związanych z suchością pochwy pomocne może być przepisywanie środków nawilżających i lubrykantów do pochwy oraz utrzymywanie aktywności seksualnej. Lubrykanty zapewniają krótkotrwałą ulgę i są zwykle stosowane w przypadku suchości pochwy podczas stosunku, natomiast środki nawilżające mają długotrwałe działanie i można po nie sięgać codziennie lub co 2–3 dni.

Profilaktyka atrofii

Profilaktyka rozwoju atrofii pochwy i sromu obejmuje przede wszystkim stosowanie leków hormonalnych i powinna być prowadzona pod opieką lekarza. Najskuteczniejsze efekty obserwuje się u kobiet, które rozpoczęły terapię hormonalną we wczesnych stadiach schorzenia. 

Piśmiennictwo

1. Bleibel B, Nguyen H. Vaginal atrophy 2023. Jul 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.
2. Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016(8): CD001500. 
3. Nappi RE, Martini E, Cucinella L i wsp. Addressing Vulvovaginal Atrophy (VVA)/Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) for Healthy Aging in Women. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10: 561.