Dlaczego stosuje się leki przeciwzakrzepowe?

Dlaczego stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest ważne?

Celem stosowania leków przeciwkrzepliwych jest zapobiegnięcie powstaniu zakrzepu. W prawidłowych warunkach, w przypadku uszkodzenia naczynia krwionośnego powstaje czop zatrzymujący krwawienie. Jeśli zaś dojdzie do powstania czopu w nieuszkodzonym naczyniu, mówimy o zakrzepicy [5].

Ryzyko zakrzepicy zwiększa się w przypadku wielu chorób wrodzonych i nabytych, szczególnie po zawale, u pacjentów z migotaniem przedsionków i chorobami nowotworowymi [1]. Do czynników ryzyka należą również urazy, unieruchomienie, przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i wiele innych [3]. Powstające zakrzepy prowadzą do niedrożności naczyń krwionośnych i w efekcie do zahamowania przepływu krwi. Ostatecznie dochodzi do niedokrwienia i uszkodzenia tkanek [5].

Migotanie przedsionków, jedno z najczęstszych zaburzeń rytmu serca, jest związane z 5-krotnym zwiększeniem ryzyka udaru mózgu. Leczenie przeciwzakrzepowe skutecznie zmniejsza to ryzyko [1].

Choroba nowotworowa zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jest to pojęcie obejmujące zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych ogranicza prawdopodobieństwa wystąpienia tych powikłań [2].

Jak objawia się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa?

Zakrzepica żył głębokich dotyczy najczęściej żył kończyn dolnych. Objawia się asymetrycznym obrzękiem, ociepleniem i zaczerwieniem nogi oraz wystąpieniem dolegliwości bólowych. Zakrzepy blokujące przepływ w naczyniach żylnych mogą ulec oderwaniu i przemieścić się do krążenia płucnego, powodując zatorowość płucną, w niektórych przypadkach prowadzącą do zatrzymania krążenia [3].

Zatorowość płucna jest stanem nagłym, objawiającym się między innymi dusznością i bólem w klatce piersiowej, niekiedy również kaszlem i krwiopluciem. Nieleczona zatorowość płucna może prowadzić do zgonu [3].

Jak działają leki przeciwpłytkowe?

Najpopularniejszym lekiem o działaniu przeciwpłytkowym jest kwas acetylosalicylowy, należący do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jako jedyny preparat z tej grupy jest w stanie hamować enzym COX-1 występujący w płytkach krwi, dzięki czemu może być stosowany w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Kwas acetylosalicylowy znajduje szczególne zastosowanie w ostrym zawale mięśnia sercowego, udarze niedokrwiennym mózgu i miażdżycy [4].

Inną możliwością terapeutyczną jest zablokowanie receptora ADP na płytkach krwi. Do leków działających w ten sposób należy m.in. klopidogrel, tikagrelor i prasugrel. Znajdują one zastosowanie przede wszystkim w objawowej miażdżycy tętnic kończyn dolnych. W niektórych przypadkach powyższe leki podaje się razem z aspiryną, ponieważ ich uzupełniające się działania zwiększa efekt terapeutyczny. Podwójną terapię stosuje się we wstępnym leczeniu ostrych zespołów wieńcowych oraz u pacjentów leczonych poprzez przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) [4].

Jak działają antykoagulanty?

Antykoagulanty hamują krzepliwość krwi bez wpływu na płytki - oddziałują jedynie na czynniki krzepnięcia. Wśród nich wyróżnia się m.in. antagonistów witaminy K, inhibitory czynnika Xa oraz inhibitory trombiny [4].

Witamina K jest niezbędna do powstawania części czynników krzepnięcia, dlatego jej zablokowanie skutecznie ogranicza krzepnięcie krwi. Leki o takim mechanizmie działania to warfaryna i acenokumarol. Stosuje się je przede wszystkim w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, migotaniu przedsionków oraz u pacjentów posiadających mechaniczne protezy zastawek. Antagonistów witaminy K określa się także mianem VKA (ang. vitamin K antagonists) [4].

W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej wykorzystuje się również heparynę niefrakcjonowaną (HNF). Jej inne zastosowania to m.in. ostre zespoły wieńcowe i udary mózgu. Jest to substancja występująca fizjologicznie w organizmie człowieka, którą na potrzeby lecznicze pobiera się od świń. Działa poprzez zwiększenie aktywności antytrombiny, będącej naturalnym czynnikiem hamującym krzepnięcie, tym samym hamując działanie trombiny i czynnika Xa. Podobnie działa heparyna drobnocząsteczkowa, ale jej głównym działaniem jest blokowanie czynnika Xa, w znacznie mniejszym stopniu trombiny [4].

Inhibitory czynnika Xa, jednego z czynników krzepnięcia, stosuje się w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Do leków działających w ten sposób należą m.in. rywaroksaban i fondaparynuks [4].

W udarze mózgu lub profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wykorzystuje się również inhibitory trombiny, czyli związki hamujące czynnik, który fizjologicznie umożliwia krzepnięcie krwi. Do leków o takim mechanizmie działania należą hirudyny i dabigatran. [4]

Inhibitory czynnika Xa (m.in. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) oraz dabigatran określa się wspólnie jako NOAC (ang. non-VKA oral anticoagulants) [4].

Jak leczyć żylną chorobę zakrzepowo-zatorową?

W standardowym leczeniu zakrzepicy żył głębokich (do 3 miesięcy) wykorzystuje się NOAC, heparynę drobnocząsteczkową lub inhibitory witaminy K. Heparyna niefrakcjonowana znajduje zastosowanie w początkowym leczeniu szpitalnym. Podobnie przedstawia się leczenie zatorowości płucnej [3].

Leczenie przeciwkrzepliwe może być także stosowane bezterminowo, a wybór właściwej terapii zależy od występowania ewentualnych przeciwwskazań, np. ciężkie upośledzenie czynności nerek jest przeciwwskazaniem do stosowanie NOAC. Lekarz bierze pod uwagę również indywidualną sytuację pacjenta zalecając tańsze inhibitory witaminy K zamiast NOAC [3].

Podsumowanie

Leczenie przeciwzakrzepowe jest niezbędne w celu zmniejszenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu, a nawet śmierci. Wybór leku właściwego dla stanu pacjenta leży w gestii lekarza, który bierze pod uwagę chorobę, ale także inne czynniki mogące wpływać na skuteczność leczenia. 

Referencje:

[1] Dlaczego nie wszyscy chorzy z grupy wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego z migotaniem przedsionków są leczeni przeciwkrzepliwie?, B. Bielecka, I. Gorczyca, B. Wożakowska-Kapłon, Folia Cardiologica 2021, tom 16, nr 2, strony 119–125

[2] Nowe spojrzenie na leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z chorobą nowotworową w dobie NOAC, A. Bureta, B. Kwiatkowski, M. Lelonek, Folia Cardiologica 2020, tom 15, nr 1, strony 19–26

[3] Interna Szczeklika 2021, pod red. Piotra Gajewskiego, Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków, 2021

[4] Farmakologia, pod red. Ryszarda Korbuta, Wydanie II, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa, 2017

[5] Robbins Patologia, V. Kumar, A. Abbas, J. Aster, wydanie X, Edra Urban&Partner, Wrocław, 2019