Zapalenie wsierdzia - przyczyny, objawy i leczenie

Co to jest zapalenie wsierdzia?

Mianem infekcyjnego zapalenia wsierdzia określamy sytuację, w której dochodzi do zakażenia wsierdzia przez bakterie lub grzyby. Patogeny najczęściej osiadają na wsierdziu zastawek, uszkadzając warstwę wsierdzia oraz strukturę zastawki, co prowadzi do jej dysfunkcji. Patogeny mogą także osiadać na materiale, którym pokryte są sztuczne zastawki, elektrody stymulatora czy okludery (zapinki) implantowane przeznaczyniowo. Bakterie lub grzyby tworzą patologiczne ruchome konglomeraty na wspomnianych elementach. Konglomeraty bakteryjne mogą ulec fragmentacji i spontanicznemu oderwaniu od zastawki i popłynąć z prądem krwi do innych organów, w ten sposób powodując zator, niedokrwienie narządu oraz jego infekcję. Jest to skrajnie niebezpieczna sytuacja, gdyż zatory bakteryjne mogą wywołać udar mózgu, a także niedokrwienie kończyny, jelit, śledziony, siatkówki.

Bakteryjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia zazwyczaj jest wywoływane przez bakterie (bakteryjne zapalenie wsierdzia). Najczęstszymi bakteriami są paciorkowce Streptococcus viridans, enterokoki (np. Enterococcus faecalis, także Enterococcus faecium) i  gronkowiec Staphylococcus aureus. Bakteriami powodującymi zakażenie sztucznej zastawki najczęściej są gronkowiec Staphylococcus epidermidis i inne gronkowce z tzw. grupy koagulazo-ujemnych, Staphylococcus aureus i pałeczki Gram(–). Bakteryjne zapalenie wsierdzia mogą wywoływać także bakterie należące do tzw. grupy HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.), oraz bakteria Coxiella burnetii, którą zakażenie jest rzadko rozpoznawane. W grupie pacjentów stosujących narkotyki dożylne najczęstszą bakterią powodującą bakteryjne zapalenie wsierdzia jest Staphylococcus aureus, ale obserwowane są także zakażenia bakteriami Gram(–) i grzybami. W populacji ogólnej grzyby (Candida, Aspergillus spp.) zdecydowanie rzadziej są przyczyną zakażenia.

Zapalenie wsierdzia – przyczyny

Patologiczne wegetacje najczęściej tworzą się na zastawkach własnych pacjenta, sztucznych zastawkach, protezach naczyniowych lub innych sztucznych materiałach w świetle jam serca i naczyń klatki piersiowej (np. elektrodach stymulatorów, kardiowerterach-defibrylatorach, okluderach, cewnikach). Z powodu odmienności w przebiegu choroby, leczeniu i rokowaniu wyróżnia się infekcyjne zapalenie wsierdzia:

• własnych zastawek,
• sztucznych zastawek,
• prawego serca,
• związane z wszczepionymi urządzeniami, np. stymulatorem.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się wysoką umieralnością w szpitalu i osiąga 26%.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka zapalenia wsierdzia są:

• przebyty zabieg wszczepienia sztucznej zastawki,
• wady degeneracyjne zastawek,
• narkomania dożylna,
• inwazyjne procedury medyczne,
• próchnica.

Do innych czynników zwiększających ryzyko zakażenia wsierdzia należą: choroby przewlekłe i stany predysponujące ze skłonnością do tworzenia się skrzeplin (nowotwory, steroidoterapia), upośledzenie odporności (np. w przebiegu zakażenia HIV, alkoholizmu, obniżenia liczby białych krwinek [granulocytopenia]), hemodializy, zwiększenie ryzyka wystąpienia bakterii we krwi (np. podczas naruszenia ciągłości skóry, w przebiegu cukrzycy, oparzeń).

Zapalenie wsierdzia – objawy

Objawy zapalenia wsierdzia mogą być mało charakterystyczne; najczęściej są to gorączka z dreszczami lub przedłużający się stan podgorączkowy z osłabieniem, wzmożonym poceniem się, złym samopoczuciem, bólem stawów, mięśni, spadkiem apetytu, utratą masy ciała, nudnościami. Dodatkowo w przypadku obecności infekcyjnego zapalenia wsierdzia na zastawce mitralnej lub aortalnej mogą pojawić się cechy niewydolności serca (duszność, spadek tolerancji wysiłku). Najgroźniejsze są  objawy wynikające z zatoru (oderwanym fragmentem wegetacji bakteryjnej). Zatorowość może dawać objawy  takie jak:

• ból głowy,
• niedowład ciała,
• niedokrwienie kończyn i/lub jelit,
• zaburzenia widzenia,
• ból w klatce piersiowej.

Kolejnymi objawami są:

• zmiany skórne (np. wybroczyny na skórze, pod płytką paznokciową),
• bolesne czerwone guzki, umiejscowione głównie na palcach rąk i stóp,
• niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach stóp.

W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia patologiczne wegetacje bakteryjne mogą lokalizować się także na zastawce trójdzielnej lub zastawce płucnej. Jeżeli nastąpi oderwanie wegetacji i lokalizuje się ona w płucach, to mogą wystąpić kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność, objawy zapalenia płuc. W badaniu najczęściej słychać szmer nad uszkodzoną zastawką. Szczególną grupą pacjentów są osoby dializowane, starsze, gdyż upośledzona odporność w tych grupach może zmieniać typowy obraz kliniczny – choroba może początkowo przebiegać skąpoobjawowo i bezgorączkowo. Powikłana postać infekcyjnego zapalenia wsierdzia występuje w ponad połowie przypadków. Szczególnie groźne są powikłania zatorowe. Obraz kliniczny zależy od tego, czy dominują procesy zakrzepowo-zatorowe, zapalne, czy krwotoczne, wtórne do ogniska niedokrwiennego lub tzw. tętniaka mykotycznego (mogącego powstać nie tylko przy etiologii grzybiczej). Innymi istotnymi dla rokowania lokalizacjami zatorów są nerki i śledziona. Tworzące się w śledzionie wtórne ropnie grożą jej pęknięciem.

Zapalenie wsierdzia – diagnostyka

W diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia istotną rolę odgrywają badania krwi i oznaczenie parametrów zapalenia takich jak CRP, prokalcytonina, leukocytoza w morfologii krwi obwodowejj, a także wykonanie posiewów krwi w celu wykrycia rodzaju bakterii. Panel badań zwykle jest rozszerzany o oznaczenia kreatyniny, jonogramu, NT-proBNP. W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia parametry zapalenia są wysokie. Po kilku dniach uzyskuje się wynik posiewu krwi, który zazwyczaj wskazuje, jakim rodzajem bakterii jest zakażone wsierdzie. Posiew krwi zawiera także wynik antybiogramu, na podstawie którego następuje włączenie właściwego antybiotyku. W rzadkich sytuacjach posiew krwi może nie wykazać bakterii – wówczas antybiotyk dobiera się na podstawie obowiązujących zaleceń.

Kluczową rolę odgrywa wykonanie przezklatkowego i przezprzełykowego echo serca. Badania te umożliwiają zlokalizowanie zmian bakteryjnych wsierdzia oraz ocenę stopnia zniszczenia zastawek. W toku dalszej diagnostyki wykonuje się także tomografię komputerową z podaniem kontrastu. Jej zadaniem jest zlokalizowanie pozostałych ognisk zakażenia, np. w jamie brzusznej, głowie czy klatce piersiowej.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia – leczenie

Podstawą leczenia bakteryjnego zapalenia wsierdzia są antybiotyki o szerokim zakresie działania. Antybiotyki stosuje się dożylnie. Zwykle prowadzone jest leczenie skojarzone, tzn. stosowane są dwa lub trzy rodzaje antybiotyku jednocześnie. Po uzyskaniu wyników antybiogramu i wrażliwości bakterii na antybiotyk modyfikuje się leczenie. Stosowanie antybiotyku trwa zwykle 4–6 tygodni. W przypadku dużego uszkodzenia zastawki wegetacjami bakteryjnymi oraz braku poprawy w trakcie leczenia antybiotykiem wskazane jest leczenie kardiochirurgiczne, polegające na wymianie uszkodzonej zastawki na nową – sztuczną lub biologiczną. W grupie pacjentów, u których doszło do zakażenia sztucznej zastawki, należy przeprowadzić leczenie polegające na ponownej operacji i wymianie zastawki. Leczenie zapalenia wsierdzia u chorych z urządzeniami wewnątrzsercowymi, takimi jak np. stymulator serca, kardiowerter, powinno obejmować leczenie przeciwbakteryjne antybiotykiem (4–6 tygodni) oraz usunięcie urządzenia i elektrod z serca.

U pacjentów z niewydolnością nerek, dializowanych, z cewnikiem w przypadku wystąpienia zapalenia wsierdzia zakażony cewnik powinien być jak najszybciej usunięty.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia – profilaktyka

Najważniejsze w profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia są regularne wizyty stomatologiczne i utrzymywanie stanu uzębienia bez próchnicy, ponieważ uznaje się, że główną przyczynę rozwoju bakteryjnego zapalenia wsierdzia stanowi niedostateczna higiena jamy ustnej. Ważnym aspektem w profilaktyce jest także skuteczne leczenie odwykowe, unikanie urazów oraz zabiegów naruszających ciągłość skóry i niestosowanie antybiotyków bez porady lekarza.

W grupie pacjentów z wrodzoną wadą serca o typie siniczym, posiadających protezę zastawki wszczepioną operacyjnie lub przeznaczyniowo, po przebytym zapaleniu wsierdzia, profilaktykę z zastosowaniem antybiotyków zaleca się jedynie:

• przed zabiegami stomatologicznymi wymagającymi manipulacji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zęba,
• w przypadku naruszenia ciągłości błony śluzowej (np. ekstrakcja zęba, zabiegi w obrębie przyzębia, leczenie kanałowe, usuwanie kamienia nazębnego, implantacja zęba).

W zaistniałych sytuacjach należy przyjąć jednorazowo na 30–60 min przed zabiegiem pojedynczą dawkę odpowiedniego antybiotyku.

Reumatyczne zapalenie wsierdzia

Reumatyczne zapalenie wsierdzia powstaje w wyniku ostrej choroby zapalnej, zwanej także gorączką reumatyczną. W krajach wysoko rozwiniętych częstość gorączki reumatycznej jest bardzo mała, w przeciwieństwie do krajów z gorszym dostępem do opieki medycznej. Najczęściej na tę chorobę zapadają dzieci w wieku 6–15 lat, natomiast pierwsze epizody w wieku dorosłym, tj. po 30. r.ż., są rzadkie. Objawy pierwszego epizodu gorączki reumatycznej występują po przechorowaniu paciorkowcowego zapalenia gardła u pacjentów predysponowanych genetycznie. W wyniku patologicznej reakcji układu immunologicznego na przebyte zakażenie gardła dochodzi do zmian w stawach (np. kolanowych), w mózgu oraz na zastawkach (zazwyczaj zastawce mitralnej). Zapalenie zastawek może być przewlekłe i powodować trwałe ich uszkodzenie. Reumatyczna zastawkowa wada serca może być wynikiem pierwszego ataku gorączki reumatycznej, ale zwykle jest konsekwencją powtarzających się epizodów. Każdy kolejny nawrót gorączki reumatycznej zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju trwałej wady zastawki mitralnej lub aortalnej i może wymagać w przyszłości leczenia operacyjnego.

Grzybicze zapalenie wsierdzia

Zakażenia grzybicze wsierdzia najczęściej występują w grupie pacjentów z obniżoną odpornością, będącą skutkiem np. wyniszczenia organizmu przez chorobę nowotworową, narkomanię, niedobory odporności wrodzone bądź nabyte (np. zakażenie wirusem HIV), a także stosowania długotrwałej antybiotykoterapii, leków z grupy glikokortykosteroidów, niektórych leków przeciwnowotworowych. W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia o etiologii grzybiczej praktycznie zawsze konieczne są przeprowadzenie leczenia operacyjnego i wymiana uszkodzonej zastawki. Leczenie przeciwgrzybicze prowadzi się bardzo długo, a niektórzy pacjenci muszą stosować leki przeciwgrzybicze przez prawie całe życie.

Piśmiennictwo:

1. Ponikowski P, Hoffman P, Witkowski A i wsp. (red.). Kardiologia. Podręcznik Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Via Medica, Gdańsk 2019.
2. Hoffman P, Lipiec P (red.). Echokardiografia kliniczna. Podręcznik Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wyd. i-medica,Warszawa 2017.
3. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
4. Hryniewiecki T, Pruszczyk P, Drożdż J (red.). Wielka Interna. Kardiologia z elementami angiologii część II, tom 3. Medical Tribune Polska, Warszawa 2012.