Gorączka reumatyczna

Gorączka reumatyczna - definicja

Gorączka reumatyczna to choroba autoimmunologiczna, która jest ściśle związana z zakażeniem bakteryjnym gardła paciorkowcem β-hemolizującym grupy A. U części osób, które przebyły paciorkowcowe zapalenie gardła, dochodzi do nieprawidłowego pobudzenia układu immunologicznego, który uszkadza własne narządy. Choroba atakuje przede wszystkim stawy, serce i ośrodkowy układ nerwowy.

Epidemiologia gorączki reumatycznej

Rocznie odnotowuje się na świecie 470 tys. nowych przypadków gorączki reumatycznej i 230 tys. zgonów z jej powodu. Choroba najczęściej rozwija się u dzieci między 6. a 15. rokiem życia, bardzo rzadko u osób po 30. roku życia. Gorączkę reumatyczną zwykle rozpoznaje się wiosną, jest najczęstszą przyczyną nabytych wad serca u dzieci i ludzi młodych na świecie.

Etiologia gorączki reumatycznej

Gorączka reumatyczna to powikłanie po nieleczonej anginie. Istotą choroby jest nieprawidłowe działanie układu immunologicznego. W organizmie osoby chorej na paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków układ immunologiczny tworzy przeciwciała, które atakują własne tkanki i narządy. Prawdopodobnie istnieje predyspozycja genetyczna do zachorowania na gorączkę reumatyczną.

Objawy gorączki reumatycznej

Objawy gorączki reumatycznej pojawiają się zwykle po ok. 3 tygodniach od przechorowania anginy. Typowe objawy paciorkowcowego zapalenia gardła to gorączka, silny ból gardła, czasami występuje utrudnione, bolesne przełykanie, ból węzłów chłonnych na szyi. W ok. 30% przypadków gorączka reumatyczna rozwija się po skąpoobjawowym zapaleniu gardła, czyli takim, którego objawy są mało nasilone i mogą zostać zbagatelizowane.

Objawami gorączki reumatycznej są:

• zapalenie stawów – gorączka reumatyczna atakuje duże stawy, np. biodrowe, kolanowe, barkowe. Choroba zajmuje stawy zawsze asymetrycznie, czyli po jednej stronie ciała, np. tylko po stronie prawej. Zapalenie może się przenosić z jednego stawu na drugi: początkowo może być zajęty staw kolanowy, po 2–3 tygodniach zapalenie może ustąpić i pojawić się w innym stawie, np. biodrowym lub barkowym. Zapalenie stawów w gorączce reumatycznej przebiega z dużym obrzękiem i silnym bólem. Stawy są bardzo tkliwe na dotyk, a skóra w obrębie stawu jest zaczerwieniona. Zapalenie stawów rozwija się u 75% chorych na gorączkę reumatyczną. Zwykle pojawia się po 14–21 dniach po zapaleniu gardła. Nieleczone zapalenie stawów trwa 2–3 tygodnie, nie dochodzi do trwałych uszkodzeń stawów.
• zapalenie serca – gorączka reumatyczna najczęściej atakuje zastawki serca, rzadko mięsień sercowy i osierdzie. Mogą występować również zaburzenia rytmu serca. Objawy zajęcia serca to: uczucie nierównej pracy serca, ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, obrzęki łydek i wokół kostek. Wielu pacjentów nie odczuwa jednak żadnych objawów zapalenia serca – wykrywa się je przypadkowo podczas badania echokardiograficznego. Zajęcie serca występuje u 50% chorych z gorączką reumatyczną. Istnieje powiedzenie, że gorączka reumatyczna liże stawy, kąsa serce. Oznacza to, że choroba jest dużo bardziej niebezpieczna dla serca, które uszkadza trwale, podczas gdy w stawach nie powoduje trwałych uszkodzeń.
• pląsawica (pląsawica Sydenhama, taniec świętego Wita) – pląsawica to ruchy mimowolne w obrębie głowy, kończyn górnych i dolnych o charakterze tanecznym, które pojawiają się w wyniku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Towarzyszy im osłabienie i labilność emocjonalna. Pląsawica zwykle pojawia się po upływie 1 do 7 miesięcy od zakażenia paciorkowcowego. Ustępuje bez leczenia po 1–2 tygodniach. Nie pozostawia trwałych ubytków neurologicznych.
• zmiany skórne – w przebiegu gorączki reumatycznej mogą pojawić się dwa rodzaje zmian skórnych: 
  - rumień brzeżny – zaczerwienienia skóry w kształcie obrączek, jaśniejsze w środku, ciemne na obwodzie. Występuje na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn, czyli ramionach i udach, nie pojawia się na twarzy. Ustępuje samoistnie po kilku miesiącach. Pojawia się u 5% chorych z gorączka reumatyczną;
  - guzki podskórne Meyneta – mają średnicę od 0,5 do 2 cm, pojawiają się na wyprostnych, czyli wypukłych powierzchniach stawów, zwłaszcza łokciowych i kolanowych, są niebolesne, przesuwalne względem podłoża, bez zaczerwienienia skóry nad nimi. Dotyczą mniej niż 3% chorych z gorączką reumatyczną. Ustępują w ciągu 2 miesięcy. Zwykle obserwuje się je u chorych, u których doszło do zajęcia serca.

Rozpoznanie gorączki reumatycznej

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań dodatkowych. Istnieją kryteria rozpoznania gorączki reumatycznej pomocne w postawieniu diagnozy. W razie podejrzenia choroby wykonuje się różne badania laboratoryjne, takie jak: morfologia krwi, wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP), testy mające odpowiedzieć na pytanie, czy pacjent jest zakażony paciorkowcem. Do tych ostatnich należą posiewy wymazów z gardła, szybkie testy aglutynacyjne wykrywające antygeny paciorkowców. Wykonanie obu testów polega na pobraniu wydzieliny z gardła. Szybki test aglutynacyjny daje wynik w ciągu kilku minut, ale trzeba potwierdzić go posiewem wymazu z gardła, na którego wynik czeka się kilka dni, bo bakterie muszą mieć czas, aby wyrosnąć na pożywce. Ważnym badaniem jest oznaczenie z krwi miana antystreptolizyny O (ASO). Jeżeli wynik jest wysoki, świadczy to o tym, że pacjent przebył zakażenie paciorkowcem. W celu uwidocznienia ewentualnych zmian w sercu wykonuje się badanie echokardiograficzne serca i elektrokardiogram (EKG). Nie ma jednego testu laboratoryjnego pozwalającego jednoznacznie potwierdzić ostrą gorączkę reumatyczną. Dlatego rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu zebranego od chorego, badania chorego oraz wyników badań dodatkowych.

Leczenie gorączki reumatycznej

Leczenie dostosowuje się indywidualnie do chorego, w zależności od tego, jaką postać przybiera choroba i jakie daje objawy. W razie pojawienia się objawów należy szybko reagować – zgłosić się do lekarza, który wprowadzi odpowiednie leczenie. To pozwoli uniknąć groźnych powikłań. Chory, u którego doszło do zajęcia serca, powinien być diagnozowany i leczony w warunkach szpitalnych. Inne postacie choroby mogą być leczone ambulatoryjnie. Gorączka reumatyczna może nawracać, zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 lat od zachorowania. Z każdym nawrotem rośnie ryzyko wystąpienia powikłań sercowych, dlatego u niektórych chorych konieczne jest podawanie antybiotyku w określonych odstępach czasu.

Profilaktyka gorączki reumatycznej

Profilaktyka pierwotna chroni przed wystąpieniem gorączki reumatycznej u osoby, która na nią nie chorowała. Gorączka reumatyczna jest powikłaniem po przechorowaniu anginy, dlatego szybkie rozpoczęcie leczenia anginy antybiotykiem chroni przed zachorowaniem na gorączkę reumatyczną. 

Profilaktyka wtórna chroni przed nawrotem gorączki reumatycznej u osoby, u której choroba już wystąpiła. Polega na podawaniu antybiotyków w określonych odstępach czasu osobom, które chorowały na gorączkę reumatyczną.

Piśmiennictwo:

1.    Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.

2.    Brzosko M. Reumatologia praktyczna. Wolters Kluwer, Warszawa 2011.

3.    Szczygielska I i wsp. Gorączka reumatyczna — choroba, która nadal istnieje. Reumatologia 2008; 46: 295–299.

4.    Zimmermann-Górska I. Reumatologia kliniczna. Tom 2. PZWL, Warszawa 2008.