Zakrzepica

Co to jest zakrzepica?

Zakrzepica to schorzenie polegające na wewnątrznaczyniowym powstawaniu skrzepów krwi, które poprzez upośledzanie drożności naczyń mogą prowadzić do powikłań – zarówno miejscowych, jak i odległych. Do zakrzepicy najczęściej dochodzi w zakresie układu żył głębokich kończyn dolnych, rzadziej zakrzepy powstają w krążeniu kończyn górnych i naczyniach innych obszarów (np. wewnątrz jamy brzusznej). W każdym przypadku zakrzepicy należy poszukiwać jej przyczyny, a także wdrożyć odpowiednie leczenie w celu uniknięcia ciężkich powikłań.

Zakrzepica - informacje podstawowe

Zakrzepica najczęściej związana jest z występowaniem czynników sprzyjających powstawaniu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania krwi. Do tak zwanej triady Virchova (czyli przyczyn wykrzepiania) zaliczamy:

• zwolnienie przepływu krwi,
• zaburzenie równowagi między czynnikami prozakrzepowymi a czynnikami przeciwzakrzepowymi,
• uszkodzenie ściany naczyniowej.

Część czynników ryzyka ma charakter przemijający (np. operacja, uraz, unieruchomienie), inne zaś są trwałe (np. wrodzone trombofilie, nowotwory, nabyte zaburzenia krzepnięcia). Do zakrzepicy najczęściej dochodzi w żyłach głębokich kończyn dolnych, zazwyczaj poniżej kolana. Objawy często są bardzo dyskretne i słabo wyrażone, dlatego przy każdym podejrzeniu, zwłaszcza w przypadku występowania predyspozycji lub obciążającego wywiadu, należy poszukiwać zakrzepicy i wykonać badania potwierdzające lub wykluczające rozpoznanie.

Zakrzepica - przyczyny

Przyczyny występowania zakrzepicy można podzielić na stałe i czasowe. Do czynników niezależnych od pacjenta i stałych należą:

• wiek > 40 lat,
• otyłość,
• płeć żeńska,
• żylaki kończyn dolnych,
• niewydolność serca,
• choroby nerek,
• cukrzyca,
• nowotwory,
• wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia – trombofilie,
• niektóre choroby przewlekłe (zwłaszcza choroby autoimmunologiczne, zapalne choroby jelit).

Do czynników przemijających zaliczamy:

• urazy – zwłaszcza wielonarządowe,
• operacje (zwłaszcza rozległe, w zakresie jamy brzusznej i miednicy),
• unieruchomienie,
• złamania kości,
• długotrwały lot samolotem,
• ciążę i połóg,
• niektóre leki (zwłaszcza hormonalną terapię zastępczą, antykoncepcję hormonalną, leczenie estrogenami),
• stany zapalne,
• odwodnienie,
• COVID-19,
• leczenie przeciwnowotworowe,
• cewniki naczyniowe.

W wielu przypadkach zakrzepicy nie udaje się zidentyfikować konkretnego czynnika ryzyka. Najczęściej mamy do czynienia z współwystępowaniem kilku czynników, które w sprzyjających okolicznościach doprowadzają do zaburzenia przepływu krwi w kończynie i powstawania zakrzepów. W dystalnych częściach kończyn dolnych przepływ krwi jest wolniejszy i dlatego właśnie tam najczęściej dochodzi do powstania zakrzepu. Turbulentny i zwolniony przepływ krwi w okolicy uszkodzenia naczynia powoduje osadzanie się̨ i zlepianie płytek krwi. Wskutek wykrzepiania dochodzi do zablokowania przepływu w świetle naczynia, co w skrajnych przypadkach może doprowadzić do nasilania się stanu zapalnego i szerzenia się zakrzepicy. Obrzęk kończyny może przyczynić się do wtórnego niedokrwienia, co zagraża występowaniem martwicy tkanek. Najpoważniejszym powikłaniem jest oderwanie się zakrzepu z żyły i jego przemieszczenie do krążenia płucnego – może to skutkować zatorowością płucną, obarczoną znaczną śmiertelnością.

Epidemiologia zakrzepicy

Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem: od 0,25/1000 osób/rok u osób poniżej 40. r.ż. do około 3/1000 osób/rok w wieku 85–89 lat. W Polsce choroba ta dotyka blisko 50 tys. osób, z czego prawie u połowy wystąpi zator tętnicy płucnej, który powoduje 10% wszystkich zgonów w szpitalu. Liczba zachorowań zwiększa się̨ z wiekiem, a 70% wszystkich przypadków dotyczy osób > 60. r.ż. Śmiertelność z powodu zatorowości płucnej spowodowanej zakrzepicą żył głębokich wynosi 15–25%. Zakrzepica żył głębokich jest chorobą podstępną, gdyż często przebiega bezobjawowo – zarówno u pacjentów ambulatoryjnych, jak i hospitalizowanych. Nierozpoznana doprowadza do zespołu pozakrzepowego i niewydolności żylnej, a mikrozatorowość płucna może powodować przewlekłe nadciśnienie płucne. Istotną cechą choroby jest skłonność do nawrotów, zwłaszcza w przypadku epizodu niezwiązanego z żadnym uchwytnym czynnikiem ryzyka.

Jakie są objawy zakrzepicy?

W wielu przypadkach zakrzepica przebiega w całkowicie bezobjawowy lub niecharakterystyczny sposób, zwłaszcza gdy dotyczy niewielkiej liczby naczyń położonych w dystalnych częściach kończyn. Wówczas zwykle przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie. Wiąże się z małym ryzykiem klinicznie istotnej zatorowości płucnej, ale może narastać do zakrzepicy proksymalnej, co jest głównym niebezpieczeństwem. Najczęściej występuje ból w zakresie jednej łydki, często podczas chodzenia, towarzyszy mu często obrzęk podudzia lub całej kończyny. Obserwuje się również tkliwość lub bolesność uciskową, ból spoczynkowy kończyny. W przypadkach dużej zakrzepicy można zaobserwować poszerzenie żył powierzchownych, stan podgorączkowy. W przypadku zajęcia większości naczyń żylnych kończyny pojawia się bolesny, bardzo duży obrzęk i silny ból w spoczynku, kończyna przybiera kolor siny, następnie blady (wskutek niedokrwienia), a wraz z rozwojem martwicy – czarny. U około 2/3 chorych leczonych z powodu zakrzepicy dochodzi do tzw. organizacji skrzepliny i częściowej rekanalizacji przepływu. Konsekwencją bywa przewlekła niewydolność żylna i zespół pozakrzepowy. Rozpoznanie opiera się na wykonaniu badań krwi (D-dimery – tylko wynik ujemny wyklucza zakrzepicę), USG żył kończyn jest badaniem potwierdzającym lub wykluczającym rozpoznanie.

Jak leczyć zakrzepicę?

Leczenie polega głównie na stosowaniu leków przeciwkrzepliwych oraz zwalczaniu czynników ryzyka, o ile jest to możliwe. Wśród leków wyróżnia się przede wszystkim:

• heparyny drobnocząsteczkowe,
• doustne leki przeciwkrzepliwe z grupy antagonistów witaminy K (warfaryna, acenokumarol),
• tzw. nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (dabigatran, rywaroksaban i apiksaban).

Istotne jest również stosowanie leczenia uciskowego (zwłaszcza u chorych z żylakami kończyn dolnych) oraz wczesne uruchamianie chorych (leżenie zaleca się jedynie w pierwszym dniu leczenia). U chorych z masywną zakrzepicą stosuje się także zabiegi i leczenie angiochirurgiczne (trombektomię) lub leczenie fibrynolityczne podawane  bezpośrednio do naczynia. W przypadku pojawienia się powikłań, współistnienia zatorowości płucnej najczęściej konieczna jest hospitalizacja. Czas trwania leczenia zależy od rozległości zakrzepicy oraz dodatkowych czynników ryzyka nawrotu. W wielu przypadkach konieczne jest leczenie przewlekłe trwające nawet do 2 lat, a u chorych z trombofilią lub nawrotami zakrzepicy – do końca życia.

Zakrzepica - profilaktyka

Profilaktyka opiera się głównie na metodach niefarmakologicznych. Powinno się minimalizować czynniki ryzyka, poprzez m.in.:

• wykonywanie ćwiczeń łydek w przypadku unieruchomienia,
• dbanie o odpowiednie nawodnienie,
• stosowanie podkolanówek uciskowych zapobiegających zastojowi krwi żylnej,
• unikanie spożywania alkoholu,
• dbanie o odpowiednie wyrównanie schorzeń przewlekłych.

Należy zawsze rozważyć zasadność stosowania leków, zwłaszcza hormonalnych, u osób z grupy ryzyka. W przypadkach konieczności wykonywania zabiegów operacyjnych, po złamaniach, przy unieruchomieniu zaleca się profilaktyczne stosowanie leków przeciwkrzepliwych (głównie heparyny).

Piśmiennictwo:

1. Bernardi E, Camporese G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thromb Res 2018; 163: 201–206.
2. Di Nisio M, van Es N, Büller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet 2016; 388(10063): 3060-3073.
3. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
4. Robert-Ebadi H, Righini M. Management of distal deep vein thrombosis. Thromb Res 2017; 149: 48–55.
5. Windyga J. Leczenie zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2020. Med Prakt 2021; 1: 10–21.