Przerost migdałków podniebiennych

Przerost migdałków podniebiennych - informacje podstawowe

Przerost migdałków podniebiennych to często spotykana zmiana, polegająca na istotnym powiększeniu się skupisk grudek chłonnych w okolicy gardła i podniebienia. Może ona wynikać z wrodzonej predyspozycji lub być spowodowana przez inne czynniki, głównie infekcyjne. Przerost migdałków podniebiennych zwykle kojarzy się z powiększeniem migdałka gardłowego i może mieć charakter symetryczny lub asymetryczny. Przerost migdałków powoduje częste zaburzenie drożności dróg oddechowych w obrębie gardła środkowego – u dzieci jest to jedna z podstawowych przyczyn tzw. zespołu obturacyjnego bezdechu w czasie snu i główne wskazanie do usunięcia migdałków.

Przyczyny przerostu migdałków podniebiennych

Migdałki podniebienne oraz migdałek gardłowy są największymi skupiskami układu chłonnego okolicy górnych dróg oddechowych. Wchodzą one w skład tzw. pierścienia Waldeyera i stanowią pierwszą barierę odpornościową dróg oddechowych i przewodu pokarmowego u człowieka. Oprócz nich istnieją liczne rozproszone grudki układu limfatycznego, zazwyczaj niewidoczne. W skład pierścienia Waldeyera wchodzą migdałki podniebienne, migdałek gardłowy, migdałek językowy, migdałki trąbkowe, pasma boczne, a także grudki chłonne na tylnej ścianie gardła. Układ chłonny w tej części stanowi zazwyczaj pierwszy element kontaktu organizmu z antygenami zawartymi w powietrzu oraz składnikach pokarmowych. Spełnia istotną funkcję ochronną i pozwala na rozpoznawanie cząstek potencjalnie szkodliwych oraz ich zwalczanie. W obrębie układu chłonnego znajdują się komórki odpowiedzialne za tzw. odpowiedź nieswoistą (lub komórkową), która zwalcza wszystkie obce cząsteczki. Jest to też miejsce powstawania pamięci swoistej, związanej z zapamiętywaniem odpowiednich antygenów i wytwarzaniem przeciwciał.

W pierwszych latach życia migdałki są narządem przystosowującym układ odpornościowy do otaczającego nas środowiska. Najbardziej aktywny proces powiększania się migdałków obserwujemy między 3. a 7. rokiem życia, co łączy się z największą ekspozycją na nowe antygeny ze środowiska. Następnie ulegają one stopniowemu zanikowi aż do okresu pokwitania, kiedy przerastają pasma boczne i grudki chłonne. Migdałki podniebienne leżą między łukami podniebienno-językowymi a podniebienno-gardłowymi, z którymi styka się ich tylna powierzchnia. Prawidłowo mają kształt owalny, a bocznie przylegają do mięśnia zwieracza gardła górnego, którego powięź tworzy cienką torebkę łącznotkankową wokół migdałka. Ich przednia powierzchnia jest wolna i widoczna od strony jamy ustnej. Każdej infekcji górnych dróg oddechowych towarzyszyć może odczynowe powiększanie się tkanki limfatycznej, a długotrwała stymulacja powoduje przejściowe lub trwałe zwiększenie jej rozmiarów. Migdałki podniebienne mogą powiększać się zarówno w wymiarze podłużnym, jak i poprzecznym, powodując zaburzenia drożności górnego odcinka dróg oddechowych oraz zaburzenia fonacji i połykania. W przypadku powiększenia całości układu limfatycznego tej okolicy może dochodzić do tzw. obturacji lub upośledzenia drożności. W przypadku migdałków podniebiennych możemy mieć do czynienia z jednostronnym (asymetrycznym) przerostem. Może być on związany z fizjologicznym osadzeniem migdałka lub jego niesymetrycznym przerostem. Wśród innych przyczyn należy wymienić infekcje bakteryjne (także bakteriami atypowymi), grzybicze oraz gruźlicę czy kiłę. Trzeba pamiętać, że przyczyną jednostronnego przerostu może być również nowotwór, szczególnie chłoniaki, dlatego przy jednostronnym przeroście układu chłonnego należy zawsze oceniać również okoliczne węzły chłonne, a w przypadku wątpliwości pobrać materiał do badania histopatologicznego i wykonać dodatkowe badania laboratoryjne i obrazowe, w tym z użyciem badania USG i badań radiologicznych. Ostateczne rozpoznanie wymaga konsultacji laryngologicznej oraz badania przedmiotowego laryngologicznego, w tym wziernikowania nosa – rynoskopii przedniej oraz tylnej za pomocą lusterka.

Epidemiologia przerostu migdałków podniebiennych

Przerost układu chłonnego upośledzający drożność dróg oddechowych jest głównym czynnikiem ryzyka zespołu zaburzeń oddychania w czasie snu (SDB), występującego u ok. 11% populacji dziecięcej, najczęściej w przedziale wiekowym 3–7 lat. U wszystkich dzieci objętość migdałka gardłowego wzrasta wraz z wiekiem 5 lub 6 lat i później zmniejsza się stopniowo do 8. lub 9. roku życia. W przeglądzie 663 młodych ludzi w wieku od 6 do 15 lat powiększone migdałki obserwowano u 25% dzieci, 3 razy częściej u 7-latków (3%) niż 14-latków (1%). Zespół bezdechów sennych, czyli zaawansowana postać związana z przerostem tkanki limfatycznej tej okolicy, występuje jedynie u ok. 2% dzieci.

Objawy przerostu migdałków podniebiennych

Przerost migdałka gardłowego uważamy za istotny, jeżeli wypełnia powyżej 60% objętości nosogardła. W ocenie przerostu migdałków podniebiennych stosuje się 4-stopniową skalę oceny – stopnie III i IV wymagają zazwyczaj leczenia inwazyjnego, gdyż powodują istotną obturację. Objawy przerostu migdałków podniebiennych związane są ze stopniem upośledzenia drożności przestrzeni nosogardła i mogą mieć różne nasilenie. Do charakterystycznych symptomów przerostu pierścienia Waldeyera należą cechy przewlekłej obturacji nozdrzy tylnych i upośledzenie drożności nosa, wyciek wydzieliny z nosa, zaburzenia wymowy (tzw. nosowanie zamknięte), oddychanie przez usta, chrapanie, zespół zaburzeń oddychania w czasie snu, upośledzenie węchu lub wady zgryzu. Osoby cierpiące na przerost migdałków z obturacją dróg oddechowych istotnie częściej zapadają na schorzenia sercowo-naczyniowe. W przypadku masywnego powiększenia tkanki chłonnej, zwłaszcza gardła, może dochodzić do zaburzeń drożności trąbki słuchowej, objawiających się nawracającymi ostrymi i wysiękowymi zapaleniami ucha środkowego. Niedrożność górnych dróg oddechowych sprzyja kolonizacji bakteriami chorobotwórczymi i może prowadzić do nawracającego, przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Mogą pojawiać się zaburzenia wynikające z zespołu obturacji oddechowej takie jak zaburzenia zachowania: niepokój, nadmierna aktywność i nadpobudliwość ruchowa, agresja, trudności ze skupieniem uwagi, a także pogorszenie zdolności poznawczych, pamięci, zdolności uczenia się i zdolności językowych oraz niedobór masy ciała i wzrostu.

Leczenie przerostu migdałków podniebiennych

W przypadku przerostu migdałków podniebiennych podejmuje się zarówno chirurgiczne, jak i zachowawcze próby leczenia. Można zastosować chirurgiczne usunięcie migdałków (tonsilektomię) lub wykonać tonsylotomię, czyli częściowe usunięcie tkanki migdałków podniebiennych. Usuwany jest wtedy wyłącznie fragment wystający spoza łuków podniebiennych. Wskazania do tonsylotomii można podzielić na bezwzględne (objawy zespołu obturacyjnych bezdechów w czasie snu) oraz względne, do których należą: utrudnione połykanie, dysfagia i zaburzenia mowy spowodowane przerostem. Wśród wskazań bezwzględnych do tonsilektomii znajdują się: nawracający ropień okołomigdałkowy, podejrzenie rozrostu nowotworowego, usunięcie migdałka w celu uzyskania dostępu do przestrzeni przygardłowej.

Wskazania do zabiegów chirurgicznych należy ustalać ostrożnie. Podstawą są objawy kliniczne, a nie częstość występowania infekcji górnych dróg oddechowych, ponieważ nawracające stany zapalne mogą być spowodowane niepełną sprawnością układu immunologicznego i wówczas samo leczenie chirurgiczne nie przyniesie efektu. Biorąc pod uwagę przewlekły proces zapalny jako główny czynnik wpływający na powiększanie się tkanki limfatycznej nosogardła, w leczeniu zachowawczym stosuje się leki miejscowe na bazie glikokortykosteroidów oraz próby leczenia immunostymulującego, a także – z uwagi na częstą kolonizację bakteryjną – antybiotykoterapię.

Profilaktyka przerostu migdałków podniebiennych

Nie ma swoistych metod profilaktycznych zapobiegających przerostowi migdałków podniebiennych. Należy stosować nieswoiste metody zapobiegające zakażeniom (przede wszystkim mycie i dezynfekcja dłoni, unikanie zatłoczonych przestrzeni, zwłaszcza w sezonie infekcyjnym, noszenie masek ochronnych) oraz stosować się do ogólnych zaleceń dotyczących kalendarza szczepień ochronnych zapobiegających chorobom zakaźnym. Należy również unikać ekspozycji na dym tytoniowy – zarówno palenia czynnego, jak i biernego narażenia. Istotne jest wykrywanie oraz odpowiednie leczenie schorzeń o podłożu alergicznym, które także mogą nasilać objawy.

Piśmiennictwo

1. Sağtaş E i wsp. A Novel Assessment Method With Ultrasound for Obstructive Tonsillar Hypertrophy in Children. J Ultrasound Med 2021; 40(9): 1795–1801. 
2. Sakarya EU i wsp. Use of intranasal corticosteroids in adenotonsillar hypertrophy. J Laryngol Otol 2017; 131(5): 384–390. 
3. Xu Hi i wsp. A Correlation Study of the Microbiota Between Oral Cavity and Tonsils in Children With Tonsillar Hypertrophy. Front Cell Infect Microbiol 2022; 11: 724142. 
4. Kaditis AG i wsp. Associations of tonsillar hypertrophy and snoring with history of wheezing in childhood. Pediatr Pulmonol 2010; 45(3): 275–280. 
5. Adil EA i wsp. Differentiating Tonsil Cancer from Benign Tonsillar Hypertrophy. J Pediatr 2018; 197: 309–309.e1.