Krwawienia z nosa

Krwawienia z nosa - informacje podstawowe

Krwawienia z jamy nosowej (łac. epistaxis) należą do najczęściej występujących krwawień z górnego odcinka układu oddechowego. Najczęściej związane są z uszkodzeniem drobnych naczyń okolicy przedniego odcinka nosa i nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta, a do ich opanowania wystarczają metody miejscowe. W niektórych przypadkach mogą jednak być objawem poważnych chorób o charakterze ogólnoustrojowym – jeżeli się powtarzają lub mają duże nasilenie, należy przeprowadzać szczegółową diagnostykę. 

Przyczyny krwawienia z nosa

Jama nosowa i nosogardło to struktury anatomiczne o bardzo obfitym unaczynieniu. Źródło naczyń pochodzi bezpośrednio od odgałęzień tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, które tworzą tu liczne zespolenia o charakterze tętniczo-tętniczym oraz żylno-żylnym. Przednia część przegrody nosa otrzymuje zaopatrzenie naczyniowe przez tętnice sitowe (przednie i tylne), gałęzie tętnicy szyjnej wewnętrznej, które wchodzą do jamy nosowej od góry. Dodatkowo obszar jest zaopatrywany z gałęzi tętnicy szczękowej wewnętrznej. Najczęstsze źródło krwawienia z nosa stanowi splot Kiesselbacha –struktura anatomiczna złożona z licznych naczyń w okolicy przedniego odcinka po stronie przegrody nosowej. 

Większość krwawień z nosa ma spontaniczny charakter i niepoznane przyczyny, ale krwawienie może mieć również wtórny charakter. Do uszkodzenia splotu naczyniowego może dochodzić na drodze mechanicznej (nawet wskutek drobnych urazów; zdarzają się także krwawienia pooperacyjne okolicy nosa, zatok i twarzy), w wyniku wysuszenia czy zapalenia błony śluzowej nosa. Samoistne krwawienia z nosa mogą być też jednym z pierwszych objawów nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, zaburzeń układu krzepnięcia i poważnych chorób nowotworowych. Ponadto mogą się wiązać z przyjmowanymi lekami, zwłaszcza z grupy leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor), leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ – ibuprofen, ketonal, diklofenak) i leków przeciwkrzepliwych (acenokumarol, warfaryna, dabigatran, rywaroksaban czy apiksaban). Do innych stanów zaburzających krzepliwość zaliczamy choroby wątroby (zwłaszcza niewydolność wątroby), nadużywanie alkoholu, niewydolność nerek, wrodzone zaburzenia krzepnięcia (hemofilia, zespół von Willebranda), cukrzycę, choroby reumatyczne i autoimmunologiczne (ziarniniak Wegenera), białaczki i chłoniaki, zespoły mieloproliferacyjne (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna), przyjmowanie narkotyków (szczególnie donosowo), nowotwory okolicy nosa i zatok. 

Krwawienia mogą dotyczyć także innych struktur i obszarów nosa i gardła – z uwagi na bardzo bogate unaczynienie, liczne sploty tętnicze i żylne. Krwawienia z okolicy tylnej części jamy nosowej i części nosowej gardła są rzadsze (ok. 10% wszystkich krwawień), ale zwykle poważniejsze; częściej dotyczą osób starszych i obciążonych dodatkowymi schorzeniami. Krwotoki z tylnej części obszaru unaczynienia mogą przebiegać bardziej skrycie – nie musi być widoczne krwawienie z jam nosa. Krew zazwyczaj spływa po tylnej ścianie gardła, co rodzi dodatkowe niebezpieczeństwo zachłyśnięcia się czy wymiotów. Mogą one prowadzić do nasilonych krwotoków, powodujących znaczną utratę krwi, i narażać pacjentów na utratę zdrowia lub życia. Krwawienia z tylnego obszaru nosa są również dużo trudniejsze do opanowania i mogą rodzić konieczność zgłoszenia się do szpitala, a nawet postępowania zabiegowego.

Epidemiologia krwawienia z nosa

Krwawienia z górnego odcinka układu oddechowego, w tym z nosa, są powszechnym problemem medycznym. Szacuje się, że w ciągu życia dotyczą nawet 60% populacji, z czego ok. 6% zdarzeń wymaga pomocy medycznej (według danych z USA może to być 1 na 200 zgłoszeń do oddziałów ratunkowych). Źródłem krwawienia w 80–90% sytuacji jest przedni odcinek unaczynienia – splot Kiesselbacha. Krwawienia najczęściej występują u dzieci w wieku 2–10 lat i u dorosłych w wieku 50–80 lat. W rzadkich przypadkach mogą być przyczyną zgonów – zwłaszcza przy krwotokach z tylnego obszaru unaczynienia nosa u chorych obciążonych dodatkowymi schorzeniami, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego, stosujących leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, a także obciążonych zaburzeniami krzepnięcia i chorobami nowotworowymi, szczególnie hematologicznymi (białaczki, chłoniaki, nowotwory mieloproliferacyjne). 

Objawy krwawienia z nosa

Do objawów krwawienia zaliczamy najczęściej widoczny, bezbolesny wyciek treści krwistej z jednego otworu nosowego, czemu nie towarzyszą inne objawy. Przy krwawieniu z tylnego obszaru można wyczuwać posmak krwi w jamie ustnej, spływającą po gardle krew. W przypadku masywnych krwotoków może dochodzić do połykania znacznej ilości krwi, co prowadzi najczęściej do wystąpienia wymiotów (nazywanych fusowatymi z uwagi na wygląd strawionej krwi, przypominającej fusy kawy), a niekiedy (zwłaszcza u pacjentów leżących) – do zachłyśnięcia. W razie utraty znacznej objętości krwi mogą się pojawiać ogólne objawy wstrząsu: znaczne osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, spadek ciśnienia tętniczego, co w przypadku niepodjęcia leczenia może doprowadzić do nagłego zgonu. Przy masywnym krwawieniu, którego nie udaje się opanować miejscowymi metodami, zawsze należy zgłosić się pilnie do lekarza. 

Leczenie krwawienia z nosa

Postępowanie w krwawieniu z nosa trzeba rozpocząć samodzielnie. W pierwszej kolejności należy dążyć do uspokojenia chorego i posadzenia go w pozycji z wysuniętą do przodu głową (jak podczas wąchania), co zmniejsza napływ krwi do okolic nosa. Z uwagi na najczęstsze źródło krwawienia zlokalizowane w okolicy przedsionka nosa powinno się uciskać skrzydełka nosa dwoma palcami z obu stron – przez 10 minut lub dłużej, jeśli pacjent zażywa leki przeciwkrzepliwe. Najczęściej udaje się w ten sposób zatamować krwawienie. W celu ograniczenia przepływu krwi można położyć chłodzący kompres lub worek z lodem na czoło i nasadę nosa. W przypadku braku możliwości opanowania krwawienia przez 20 minut lub stwierdzenia masywnego krwawienia w tylnej okolicy nosogardła należy natychmiast zgłosić się po specjalistyczną pomoc. 

W celu opanowania krwawienia stosuje się uciskowe metody zamykające naczynia – tamponadę (przednią lub tylną), do czego wykorzystuje się ciasno upchnięte gaziki lub tampony, czasami nasączone lekami miejscowo obkurczającymi naczynia, a także cewniki i inne materiały uciskowe. Ze względu na znaczną bolesność tamponada tylna najczęściej wymaga znieczulenia. Czas utrzymywania tamponady przedniej to ok. 2 dni. W razie konieczności założenia tamponady tylnej najczęściej stosuje się antybiotykoterapię, zapobiegającą zakażeniom (zwłaszcza zatok), a materiał uciskowy usuwa się po 2–4 dniach. W przypadkach opornych i w nawracających krwawieniach stosuje się również chemiczne lub termiczne przyżeganie krwawiących naczyń z użyciem azotanu srebra albo specjalną pętlą termiczną. W rzadkich sytuacjach (np. powikłań pooperacyjnych) konieczne mogą być bardziej inwazyjne zabiegi. 

Profilaktyka krwawienia z nosa

Nie ma jednej skutecznej metody zapobiegania krwawieniom z nosa. W celu ograniczenia wysychania błony śluzowej nosa zaleca się nawilżanie powietrza oraz odpowiednie leczenie zakażeń i przewlekłych stanów zapalnych w obrębie nosa i zatok. Istotne jest unikanie leków z grupy NLPZ szczególnie w długotrwałej terapii. Należy odpowiednio kontrolować schorzenia przewlekłe – przede wszystkim nadciśnienie tętnicze i poziom glukozy w przypadku cukrzycy, stosować odpowiednią dietę, unikać spożywania alkoholu. U chorych z zaburzeniami krzepnięcia takimi jak hemofilia czy zespół von Willebranda powinno się kontrolować i korygować parametry krzepnięcia. U chorych stosujących leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe czy z zaburzeniami krzepnięcia należy bezwzględnie informować personel medyczny o występujących predyspozycjach nawet podczas planowania niewielkich zabiegów. W każdym przypadku nieustępowania krwawienia lub nawracających krwawień trzeba pilnie zgłosić się do lekarza w celu wdrożenia leczenia i szerokiej diagnostyki możliwych wtórnych przyczyn. 

Piśmiennictwo

1. Ahmed J, Leopard D, Teasdale A i wsp. Management of epistaxis: a guide for junior doctors. Br J Hosp Med (Lond) 2021; 82(7): 1–8.
2. Guha A, Schalek P, Chovanec M. Syndromes that predispose to epistaxis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019; 276(4): 939–944.
3. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Emerg Med Clin North Am 2019; 37(1): 29–39.
4. Tunkel DE, Anne S, Payne SC i wsp. Clinical practice guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 162 (Suppl 1): S1–S38.
5. Tunkel DE, Holdsworth SM, Alikhaani JD i wsp. Plain language summary: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 162(1): 26–32.