Co mogą oznaczać problemy z przełykaniem?

Na czym polega przełykanie? Fizjologa przełykania

Prawidłowy akt przełykania jest złożonym mechanizmem, który dzieli się na trzy fazy: 

• ustną – jest to jedyna faza zależna od woli, 
• gardłową,
• przełykową. 

W jej czasie dochodzi, po przeżuciu pokarmu, do uformowania kęsa pokarmowego i przesunięcia go z jamy ustnej do gardła, w tym czasie odruchowo zamyka się nagłośnia, chroniąc w ten sposób drogi oddechowe. Podczas fazy gardłowej kęs przesuwany jest dalej dzięki skurczom mięśni okrężnych gardła. 

Do płynnego przejścia pokarmu do przełyku koniecznie jest rozwarcie zwieracza górnego przełyku. Mięsień ten zaciska się ponownie, gdy kęs pokarmowy znajdzie się w świetle przełyku (faza przełykowa). Jego dalszy ruch wynika z fali perystaltycznej rozchodzącej się w mięśniówce przełyku. W końcu pokarm dociera do zwieracza dolnego gardła, który rozwiera się, umożliwiając tym samym przejście pożywienia do żołądka.

Dysfagia przedprzełykowa – czym jest spowodowana?

Jeśli trudności z przełykaniem dotyczą formowania kęsa pokarmowego i przemieszczania go z jamy ustnej do gardła i przełyku, dysfagię określa się jako przedprzełykową. Jej przyczyny podzielić można na kilka grup w zależności od leżącego u ich podłoża mechanizmu. 

Mogą być to przyczyny strukturalne, czyli dotyczące budowy narządów jamy ustnej i gardła. Należą do nich choroby zapalne, takie jak angina. Dysfagię powodować mogą również nowotwory – zarówno gardła, jak i języka czy dna jamy ustnej). Szacuje się, że zmaga się z nią nawet połowa pacjentów z nowotworami głowy i szyi. Analogiczne objawy wynikać mogą z ucisku na organy biorące udział w przełykaniu przez np. powiększoną tarczycę.

Pozostałe zaburzenia można sklasyfikować jako funkcjonalne, w tym najczęściej te wynikające ze schorzeń układu nerwowego lub mięśni biorących udział w przełykaniu. Wśród przyczyn zaliczających się do tej grupy najczęstsze są choroby naczyń mózgowych – a wśród nich udary niedokrwienne, zatory i krwawienia śródczaszkowe. Trudności z przełykaniem mogą również być objawem uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych w rdzeniu przedłużonym, guza mózgu oraz wynikać ze zmian pourazowych ośrodkowego układu nerwowego. Inną przyczyną dysfunkcji prowadzącej do trudności z przełykaniem mogą być skutki uboczne wielu leków, które zmniejszają wydzielanie śliny (prokainamid, ondansetron, metoklopramid, citalopram, fluoksetyna, paroksetyna, wenlafaksyna, sertralina, amitryptylina, leki antycholinergiczne), uszkadzają śluzówki (chemioterapeutyki) czy też upośledzają funkcje żucia (w przypadku tzw. późnych dyskinez polekowych w przypadku stosowania leków przeciwpsychotycznych).

Dysfagia przełykowa – kiedy należy ją podejrzewać?

W przypadku, gdy problem stanowi poczucie przeszkody w przełyku lub zatrzymywanie się pokarmu podczas przechodzenia przez przełyk, mówimy o dysfagii przełykowej. 

Może ona wynikać z przyczyn:

1. Strukturalnych – zwężenia przełyku, na przykład wskutek rozwoju nowotworu (rak przełyku, rak wpustu żołądka), powikłań choroby refluksowej czy uchyłków przełyku (uwypukleń ściany przełyku na zewnątrz). Zwężenie przełyku może być również skutkiem uszkodzenia jego ściany w wyniku oparzenia (np. substancjami żrącymi) czy zmian wtórnych do radioterapii nowotworów w okolicy przełyku.
2. Związanych z zaburzoną motoryką przełyku, a więc jego dysfunkcją. Zaburzenia motoryki występować mogą w chorobach takich jak achalazja czy rozlany kurcz przełyku. Achalazja jest najpowszechniejszą spośród chorób motorycznych przełyku i polega ona na dysfunkcji zwieracza dolnego przełyku oraz braku ruchów trzonu organu, wskutek czego pokarm zalega zbyt długo w jego świetle. Innym przykładem chorób, które prowadzą do dysfunkcji przełyku, są niektóre choroby układowe, jak twardzina układowa. Podobne objawy wynikać mogą z działania leków (azotanów, blokerów kanału wapniowego, estrogenów, metyloksantyn).
3. Związanych z uciskiem być przez organy i struktury leżące w jego otoczeniu (lewy przedsionek serca w przypadku wady zastawki mitralnej, guzy śródpiersia i oskrzeli).

Gdy boli podczas przełykania, czyli czym jest odynofagia?

Szczególnym przykładem objawów związanych z przełykaniem jest ból podczas przełykania, fachowo nazywany odynofagią. Jego występowanie może nakierować lekarza na podejrzenie konkretnych jednostek chorobowych. 

Objaw ten występuje przede wszystkim w chorobach zapalnych (infekcyjne zapalenie błony śluzowej przełyku) oraz uszkodzeniach wywołanych radioterapią, substancjami żrącymi lub chorobą refluksową przełyku. Ból typowo pojawia się również w chorobach nowotworowych i w przypadku zalegania ciała obcego w świetle przełyku. Może być on związany także z zapaleniem przełyku wywołanym zaleganiem w nim niektórych leków (ang. pill oesophagitis, czyli „tabletkowe” zapalenie przełyku) takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, doksycyklina, klindamycyna, tetracyklina, aspiryna, bisfosfoniany czy żelazo.

Diagnostyka problemów z przełykaniem

Podstawą rozpoznania przyczyn dysfagii jest dokładny wywiad chorobowy i zbadanie pacjenta. Dzięki nim ustalić można, czy problem dotyczy fazy przedprzełykowej (formowania kęsa pokarmowego i przesuwania go w kierunku gardła, czemu towarzyszyć może suchy kaszel, ulewanie się pokarmu przez nos, krztuszenie i łzawienie), czy też przełykowej (uczucie przeszkody podczas przełykania, gniecenie za mostkiem, wymioty, niekiedy kaszel i odkrztuszanie). 

W następnej kolejności stosuje się badania takie, jak endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, RTG gardła i przełyku po doustnym podaniu środka kontrastowego, manometria przełyku (pomiar ciśnień w różnych odcinkach przełyku) oraz pH-metria przełyku. Leczenie zależne jest od przyczyny.

Konsultacja merytoryczna Lek. Mirosław Niedbała

Referencje: 

1. McCarty EB, Chao TN. Dysphagia and Swallowing Disorders. Med Clin North Am. 2021 Sep;105(5):939-954. doi: 10.1016/j.mcna.2021.05.013. PMID: 34391544.
2. Kotynia J, Małecka-Wojciesko E, “Dysfagia” w: Szczeklik A, Gajewski P (red.) “Interna Szczeklika, mały podręcznik 2020/2021”. Medycyna Praktyczna, 2020, str. 72 - 73. 
3. García-Peris P, Parón L, Velasco C, de la Cuerda C, Camblor M, Bretón I, Herencia H, Verdaguer J, Navarro C, Clave P. Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients: Impact on quality of life. Clin Nutr. 2007 Dec;26(6):710-7. doi: 10.1016/j.clnu.2007.08.006. Epub 2007 Oct 22. PMID: 17954003.