Nefropatia (uropatia) zaporowa

Nefropatia zaporowa - informacje podstawowe

Nefropatia zaporowa to stan polegający na utrudnieniu odpływu moczu (w sposób mechaniczny lub czynnościowy), które prowadzi do całkowitego albo częściowego zaburzenia jego odpływu. Nefropatia może być jednostronna lub obustronna i powodować powikłania w postaci uszkodzenia nerek/nerki i utraty zdolności filtracji. W niektórych przypadkach nefropatia zaporowa wymaga pilnych interwencji urologicznych w celu przywrócenia odpływu moczu, gdyż może wiązać się z gwałtownie postępującym uszkodzeniem nerek oraz zakażeniami o charakterze ogólnoustrojowym. 

Przyczyny i rozpoznanie nefropatii zaporowej

Nefropatia zaporowa stanowi złożony problem kliniczny, wymagający szybkiej diagnostyki przyczyn. Jest to zespół zmian morfologicznych i czynnościowych układu moczowego związany z utrudnieniem odpływu moczu wskutek częściowej lub całkowitej niedrożności dróg moczowych. Ze względu na mechanizm utrudnienia w odpływie moczu można wyróżnić nefropatię mechaniczną (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz czynnościową. 

Do przyczyn nefropatii prowadzącej do mechanicznego zablokowania odpływu moczu zaliczamy przyczyny związane z drogami moczowymi (wewnętrzne): 

• kamicę moczową
• zablokowanie skrzepami krwi wskutek krwawienia do dróg moczowych lub wskutek martwicy brodawek nerkowych
• zwężenie ujścia miedniczkowo-moczowodowego (nabyte lub wrodzone zwężenie podmiedniczkowe moczowodu), 
• zwężenie ujścia moczowodowo-pęcherzowego (nabyte lub wrodzone zwężenie przypęcherzowe moczowodu)
• zastawkę cewki tylnej
• torbiel ujścia moczowodowo-pęcherzowego
• nowotwory dróg moczowych
• grzybicę układu moczowego. 

Do przyczyn ucisków poza drogami moczowymi należą: 

• łagodny rozrost lub rak gruczołu krokowego
• zaparcia
• gruźlica 
• nowotwory macicy, jajnika, okrężnicy, guzy pozaotrzewnowe
• wypadanie macicy
• ciąża 
• choroba Leśniowskiego i Crohna
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• zwłóknienie zaotrzewnowe
• krwiaki
• powiększone węzły chłonne
• tętniaki aorty i tętnic biodrowych
• marskość pęcherza moczowego. 

Przyczynami czynnościowymi nazywamy stany, w których wskutek dysfunkcji układu nerwowego dochodzi do upośledzenia transportu jonów i zdolności zagęszczania moczu, obkurczenia naczyń krwionośnych, zmniejszenia przepływu krwi i przesączania kłębuszkowego oraz zwężenia dróg moczowych bez obecności mechanicznej przeszkody. 

Do najczęstszych zaburzeń czynnościowych zaliczamy: 

• urazy rdzenia kręgowego
• pęcherz neurogenny (skurcz szyi pęcherza)
• zaburzenia rozwojowe rdzenia kręgowego
• obrzęk mózgu
• neuropatię wegetatywną (np. w cukrzycy)
• stwardnienie rozsiane
• chorobę Parkinsona
• neuropatię polekową (leki przeciwcholinergiczne, lewodopa). 

W wyniku zastoju moczu w drogach moczowych dochodzi do licznych zmian morfologicznych w nerce. Przewlekła niedrożność prowadzi do rozszerzenia układu odprowadzającego z dróg moczowych, włóknienia cewkowo-śródmiąższowego wskutek niedokrwienia, przewlekłego stanu zapalnego i utraty czynnego filtracyjnie miąższu nerki. Typowym objawem jest poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, czyli wodonercze, widoczne w badaniach obrazowych. U chorych ze współistniejącym zakażeniem układu moczowego obecność bakterii i ich toksyn w miąższu nerkowym nasila już istniejące uszkodzenie, może doprowadzić do przedostania się bakterii z dróg moczowych do krwiobiegu i spowodować sepsę. 

W celu wykrycia zaburzeń w odpływie moczu wykonuje się przede wszystkim badania obrazowe: USG brzucha i układu moczowego, tomografię komputerową, urografię, cystografię mikcyjną, pielografię wstępującą. Dzięki badaniom najczęściej udaje się zlokalizować przeszkodę w odpływie moczu i ustalić jej charakter. W badaniach laboratoryjnych i badaniach moczu stwierdza się liczne nieprawidłowości świadczące o narastającym pogorszeniu funkcji nerek. 

Epidemiologia nefropatii zaporowej

Uropatia zaporowa może dotyczyć każdej grupy pacjentów, jednak najczęściej występuje u dzieci i osób w wieku podeszłym. Wrodzone wady układu moczowego (zwłaszcza zastawki cewki tylnej) mogą być obecne u 2–4% dzieci. Wśród pacjentów pediatrycznych uropatia zaporowa może być przyczyną przewlekłej niewydolności nerek. Częstość wodonercza w populacji dorosłych wynosi ok. 3% i wzrasta z wiekiem, powyżej 60. roku życia osiąga nawet 5%. Największa grupa chorych to mężczyźni – w związku z najczęstszymi przyczynami utrudnienia w odpływie moczu, czyli łagodnym przerostem i nowotworami gruczołu krokowego. Objawy wynikające z utrudnienia odpływu moczu i uropatii zaporowej mogą dotyczyć 1–2% mężczyzn oraz być przyczyną 4% przypadków niewydolności nerek w tej grupie. Choroba znacznie rzadziej występuje u kobiet, u których ryzyko rośnie w przypadku nowotworów narządu rodnego – nawet 10–15% pacjentek po usunięciu macicy może cierpieć na uropatię zaporową.

Objawy nefropatii zaporowej

Obecność i nasilenie objawów zależą od miejsca, w którym doszło do zatrzymania przepływu moczu, a także od charakteru i szybkości narastania obturacji. Przy nagłym zatrzymaniu moczu najczęściej pojawia się ból – typowo w okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do przodu i w dół, nierzadko silny, z towarzyszącymi objawami ogólnymi: nudnościami, wymiotami, gorączką i złym samopoczuciem. Ponadto mogą pojawiać się krew w moczu oraz objawy pieczenia i bólu przy oddawaniu moczu, parcie na mocz, ból pęcherza moczowego, zmieniony zapach moczu; zazwyczaj dodatni jest objaw wstrząsania (objaw Goldflamma). Może występować zarówno zwiększona, jak i zmniejszona objętość moczu, a przy obturacji obustronnej lub w niskim odcinku (pęcherz moczowy/cewka moczowa) – bezmocz. W przypadku znacznego poszerzenia dróg moczowych i wodonercza stwierdza się guz zlokalizowany w podżebrzu, a w przypadku wypełnienia pęcherza – guz w okolicy podbrzusza. Gdy ucisk narasta powoli, nie obserwuje się nasilonych objawów; w przeroście gruczołu krokowego występują nocne oddawanie moczu, osłabienie strumienia moczu, parcie na mocz, czasem pieczenie i ból w trakcie mikcji. Oprócz objawów ze strony układu moczowego najczęściej obecne są objawy charakterystyczne dla schorzenia leżącego u podłoża zaburzeń w oddawaniu moczu. 

Zobacz także:

Zapalenie pęcherza moczowego

Zapalenie cewki moczowej

Zakażenia układu moczowego u dorosłych

Leczenie nefropatii zaporowej

Leczenie powinno być ukierunkowane na przyczynę utrudnionego oddawania moczu. Całkowita niedrożność dróg moczowych może prowadzić do ostrej niewydolności nerek i wymaga pilnej interwencji. Sytuacje szczególne to narastające parametry niewydolności nerek, zaburzenia powodujące obustronny brak odpływu moczu, zaburzenie odpływu z jedynej nerki lub po stronie nerki przeszczepionej, towarzyszące ciężkie infekcje i kolka nerkowa, która nie reaguje na leczenie zachowawcze. Leczenie polega na ominięciu przeszkody utrudniającej odpływ moczu (np. przez założenie cewnika moczowego) lub jej usunięciu, co zwykle wymaga interwencji urologicznej – najczęściej endoskopowej, ale konieczne może być leczenie chirurgiczne. W przypadku zakażeń stosuje się szeroką antybiotykoterapię oraz leki przeciwzapalne, przeciwbólowe i rozkurczowe. W przeroście gruczołu krokowego włącza się w pierwszej kolejności farmakoterapię, która pozwala uzyskać zmniejszenie objętości gruczołu i ułatwienie odpływu moczu – głównie α1-blokery (tamsulozyna, terazosyna) oraz inhibitory 5-α-reduktazy steroidowej (finasteryd, dutasteryd). W chorobach nowotworowych wskazane jest leczenie chirurgiczne przywracające odpływ moczu. 

Nefropatia zaporowa - profilaktyka

Nie ma metody pozwalającej uniknąć nefropatii zaporowej. Należy dbać o odpowiednią dietę i nawodnienie, aby zapobiec rozwojowi kamicy nerkowej. Osoby chore na cukrzycę powinny dbać o prawidłową kontrolę glikemii oraz wykonywać kontrolne badania laboratoryjne i USG brzucha. U mężczyzn w razie pojawienia się objawów utrudnionego odpływu moczu i zaburzeń związanych z gruczołem krokowym ważne są wczesna diagnostyka oraz leczenie zapobiegające powikłaniom.

Piśmiennictwo

1. Lupu S, Brînză A, Socea B i wsp. A brief review of the literature on the malignant ureteral obstruction. J Mind Med Sci 2018; 5(2): 189–194.
2. Peteinaris A, Syllaios A, Schizas D i wsp. Gynecological benignities causing obstructive uropathy. Review of the literature. Chirurgia (Bucur) 2020; 115(5): 579–584. 
3. Rishor-Olney CR, Hinson MR. Obstructive uropathy. StatPearls [Internet] 2022: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558921/.
4. Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2022. Kraków 2022.
5. Tseng TY, Stoller ML. Obstructive uropathy. Clin Geriatr Med 2009; 25(3): 437–443.