Wyrostek robaczkowy

Wyrostek robaczkowy - informacje podstawowe

OZWR jest jednym z najczęstszych stanów wymagających pilnej interwencji chirurgicznej. Ze względu na wiele możliwych przyczyn może dojść do rozwoju stanu zapalnego w obrębie wyrostka robaczkowego, co powoduje zespół objawów takich jak ból w prawym dolnym kwadrancie, gorączka i nudności. Nieleczone, mogą doprowadzić do rozlanego zapalenia otrzewnej, które jest stanem zagrożenia życia. Jako złoty standard leczenia chirurgicznego przyjmuje się usunięcie wyrostka robaczkowego metodą laparoskopową lub drogą laparotomii, jednak w niektórych przypadkach stosowane jest leczenie zachowawcze (antybiotykoterapia).

Z punktu widzenia anatomicznego wyrostek robaczkowy jest częścią jelita ślepego, zatem jeśli nie mamy do czynienia z odwróceniem trzewi, będzie położony w prawym dole biodrowym. Istnieje kilka wariantów anatomicznych położenia wyrostka, między innymi wyrostek miedniczny, wyrostek zakątniczy czy też wyrostek wstępujący.

OZWR - epidemiologia

Według najnowszych badań szacowane ryzyko wystąpienia OZWR w ciągu życia wynosi około 8%. W przypadku krajów rozwiniętych zapadalność na OZWR oceniana jest na około 90–100 przypadków na 100 tys. mieszkańców; schorzenie to nieco częściej dotyka mężczyzn, zwykle występuje w 2. i 3. dekadzie życia. 

Przyczyny OZWR

OZWR spowodowane jest przez zatkanie światła wyrostka, co wywołuje stan zapalny w jego obrębie. Do najczęstszych przyczyn obstrukcji należą kamienie kałowe, do nieco rzadszych – obrzęk tkanki chłonnej wyrostka robaczkowego, do najrzadszych – guzy uciskające światło wyrostka. Zaobserwowano związek pomiędzy porą roku a wystąpieniem OZWR. Otóż najczęściej dochodzi do niego latem, a dokładna przyczyna pozostaje nieznana, aczkolwiek naukowcy podnoszą kwestię związku z zanieczyszczeniem powietrza podczas tej pory roku.

Objawy zapalenia wyrostka

Objawy zapalenia wyrostka są różnorodne i niespecyficzne, co wynika z jego zmiennego anatomicznie położenia. W przypadku najbardziej typowego przebiegu choroba rozpoczyna się od rozlanego bólu brzucha o trudnej do określenia lokalizacji (ból ten jest odczuwalny, jednak nie uniemożliwia funkcjonowania), następnie po pewnym czasie (do około 24 godz.) ból przemieszcza się do prawego dołu biodrowego (po stronie prawej, powyżej pachwiny). Do objawów często samodzielnie wykrytych przez pacjentów należą: 

• ból podczas chodzenia,
• utrata apetytu, 
• nudności, 
• wymioty, 
• gorączka, 
• osłabienie.

W przypadku podejrzenia OZWR lekarz przeprowadza badanie palpacyjne, polegające na uciskaniu brzucha. Objawami sugerującymi rozpoznanie OZWR są:

• bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym, 
• ból w prawym dole biodrowym podczas ucisku lewego dołu biodrowego, 
• ból podczas biernego odwiedzenia prawej kończyny dolnej. 

W przypadku diagnostyki OZWR ważne są także badania laboratoryjne. Najczęściej obserwuje się zwiększone stężenie białka ostrej fazy oraz zwiększoną liczbę białych krwinek. Należy jednak podkreślić, że sam wzrost parametrów zapalnych nie uprawnia do rozpoznania OZWR. Spośród badań obrazowych zwykle wykonywane jest badanie ultrasonograficzne, a w przypadku wątpliwości klinicznych można przeprowadzić badanie tomografii komputerowej. Badanie USG ma nieco niższą czułość oraz swoistość niż tomografia komputerowa, jednak ze względu na brak promieniowania przyjmowane jest jako badanie pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia OZWR. U kobiet w ramach diagnostyki różnicowej konieczne bywa wykonanie badania ginekologicznego (wykluczenie obecności ciąży pozamacicznej lub patologii jajnika).

Leczenie OZWR

Postępowanie w OZWR obejmuje leczenie zachowawcze oraz zabiegowe. To pierwsze polega na podawaniu antybiotyków, a jego zaletami są szybka możliwość wdrożenia oraz brak inwazyjności. Trzeba jednak podkreślić, że według badań leczenie zachowawcze wiąże się z odsetkiem niepowodzeń pomiędzy 25% a 30%; według jednego z badań aż 38% pacjentów leczonych zachowawczo musiało poddać się zabiegowi usunięcia wyrostka podczas wizyty kontrolnej.

Leczenie chirurgiczne polega na operacyjnym usunięciu wyrostka robaczkowego metodą laparoskopową lub drogą laparotomii, w zależności od możliwości oddziału i warunków operacyjnych. W przypadku zabiegu metodą z otwarciem jamy brzusznej wykonywane jest ukośne cięcie powyżej pachwiny, z kolei laparoskopia wiąże się ze zmienną liczbą małych nacięć w obrębie jamy brzusznej. Przyjmuje się, że odroczenie operacji u pacjentów w stanie stabilnym nie zwiększa ryzyka perforacji przewodu pokarmowego. Postępowanie zabiegowe wiąże się z także z antybiotykoterapią, która włączana jest profilaktycznie przed zabiegiem. Wykazano zmniejszone ryzyko pooperacyjnego zakażenia rany w przypadku takiego postępowania. Dożylna antybiotykoterapia jest także zalecana pozabiegowo w razie wystąpienia ciężkiego, sperforowanego OZWR.

Nieleczone OZWR może prowadzić do rozlanego zapalenia otrzewnej, które jest stanem zagrożenia życia. Jeśli do tego dojdzie, wówczas postępowanie obejmuje chirurgiczne usunięcie ogniska zapalnego, dożylną antybiotykoterapię oraz nawodnienie pacjenta. Kolejne możliwe powikłanie w przebiegu OZWR to perforacja (od 17% do 32% przypadków). Jej zwiększone ryzyko występuje w przypadku dłuższej obecności objawów, starszego wieku pacjenta, chorób towarzyszących oraz płci męskiej.

Profilaktyka OZWR

Nie istnieją sposoby zmniejszające ryzyko wystąpienia OZWR. Jeśli pojawi się nagły, ostry ból brzucha w prawym dolnym kwadrancie, należy zgłosić się do lekarza w trybie pilnym.

Piśmiennictwo

1. Benabbas R, Hanna M, Shah J i wsp. Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2017; 24(5): 523–551. 
2. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S i wsp. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet (London, England) 2015; 386(10000): 1278–1287. 
3. Bom WJ, Scheijmans JCG, Salminen P i wsp. Diagnosis of Uncomplicated and Complicated Appendicitis in Adults. Scand J Surg 2021; 110(2): 170–179. 
4. Echevarria S, Rauf F, Hussain N i wsp. Typical and Atypical Presentations of Appendicitis and Their Implications for Diagnosis and Treatment: A Literature Review. Cureus 2023; 15(4): e37024. 
5. Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2018; 98(1): 25–33.