Waginoza bakteryjna

Informacje podstawowe waginozie bakteryjnej

Kobiety w wieku rozrodczym wytwarzają około 1 do 4 ml wydzieliny pochwowej zawierającej od 10⁸ do 10⁹ komórek bakteryjnych na mililitr. W prawidłowej florze fizjologicznej pochwy występują liczne bakterie – aż 95% z nich stanowi Lactobacillus, czyli pałeczka kwasu mlekowego. Spośród ponad 200 gatunków Lactobacillus występujących na świecie we florze pochwy stwierdzono ponad 20 gatunków. Rolą pałeczek kwasu mlekowego jest zapobieganie zakażeniom poprzez produkcję czynników przeciwzapalnych oraz utrzymanie prawidłowego, kwaśnego pH pochwy. Pozostałe 5% stanowią bakterie beztlenowe.

Pojawienie się nieprawidłowej wydzieliny pochwowej zazwyczaj wynika z: bakteryjnej waginozy, grzybicy pochwy, zapalenia pochwy wywołanego przez bakterie tlenowe lub chorób przenoszonych drogą płciową (zazwyczaj rzęsistkowicy, rzadziej chlamydiozy lub rzeżączki). Bakteryjna waginoza jest efektem zaburzenia ekosystemu pochwy, tj. nagłego zastąpienia Lactobacilli bakteriami beztlenowymi, takimi jak Gardnerella, Atopobium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis i innymi. Objawową bakteryjną waginozę rozpoznaje się po spełnieniu minimum 3 spośród 4 kryteriów Amsela obejmujących: obecność rzadkiej, białawej wydzieliny pochwowej, pH wydzieliny pochwowej > 4,5, obecność komórek typu clue cells (tzw. komórki jeżowe) w badaniu mikroskopowym, obecność charakterystycznego rybiego zapachu po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) do próbki wydzieliny z pochwy. Sama nieprawidłowa flora bakteryjna pochwy przyczynia się do innych infekcji – głównie chorób przenoszonych drogą płciową, np. chlamydiozy (1,5–2-krotnie), rzeżączki (1,5–2-krotnie), rzęsistkowicy (9-krotnie), oraz zakażeń wirusem opryszczki pospolitej typu 2 (HSV2), wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV; 2-krotnie). 

Przyczyny waginozy bakteryjnej

W przebiegu bakteryjnej waginozy dochodzi do nadmiernego wzrostu bakterii beztlenowych lub względnie beztlenowych, zwłaszcza: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mycoplasma hominis. Flora pochwy stanowi jeden z najważniejszych mechanizmów obronnych funkcji rozrodczych i utrzymania zdrowia. Jej stabilność uniemożliwia namnażanie się mikroorganizmów i kolonizację przez patogeny, zapobiegając w ten sposób infekcjom. Za zwiększone ryzyko wystąpienia bakteryjnej waginozy odpowiadają m.in.: 

• częsta zmiana partnerów seksualnych; 
• współwystępowanie chorób przenoszonych drogą płciową; 
• wkładki hormonalne; 
• zaburzenia hormonalne związane z menopauzą; 
• wykonywanie irygacji pochwy;
• nieprawidłowa pielęgnacja i higiena; 
• palenie papierosów; 
• zaburzenia odporności;
• stosowanie antybiotyków. 

W czasie ciąży bakteryjna waginoza zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, późnego poronienia, wewnątrzmacicznej śmierci płodu, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zakażenia płynu owodniowego, zapalenia błon płodowych, powikłań poaborcyjnych i poporodowych u kobiet. U kobiet niebędących w ciąży bakterie wywołujące schorzenie mogą początkowo powodować zapalenie szyjki macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów i zakażenia dróg moczowych, zapalenie narządów miednicy mniejszej, a nawet raka szyjki macicy czy niepłodność.

Waginoza bakteryjna - epidemiologia

Bakteryjna waginoza może dotyczyć znacznej części społeczeństwa. Szacuje się, że dotyka ona blisko 30% kobiet w przedziale wiekowym 14–49, choć 84% kobiet, u których ją rozpoznano, nie zgłasza dolegliwości. Częstość jej występowania różni się znacznie w zależności od regionu geograficznego świata, w obrębie tego samego kraju, a nawet w tej samej populacji, w zależności od pochodzenia etnicznego i statusu społeczno-ekonomicznego. W Europie częstość występowania schorzenia jest relatywnie niska, a największa (> 20%) w Polsce i Norwegii. Waginoza bakteryjna nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową i zachorować mogą również osoby nieaktywne seksualnie oraz dziewice. Występuje dwukrotnie częściej niż grzybica pochwy i kilkukrotnie częściej niż rzęsistkowica. U ciężarnych częstość jej występowania waha się od 1,6% u kobiet z prawidłowo przebiegającą ciążą do 14,2% u kobiet obciążonych ryzykiem porodu przedwczesnego.

Objawy waginozy bakteryjnej

Waginoza bakteryjna przebiega zwykle całkowicie bezobjawowo. Do charakterystycznych objawów dysbiozy pochwy należą: nieprzyjemny zapach, zwiększona ilość wydzieliny z pochwy (białe lub zielonkawe upławy), którym może towarzyszyć ból, swędzenie, podrażnienie okolic intymnych czy pieczenie w okolicy cewki moczowej i pochwy. Nieprzyjemny zapach pojawia się po współżyciu (po kontakcie z nasieniem) lub krwawieniu miesiączkowym. 

Leczenie waginozy bakteryjnej

W większości przypadków bakteryjna waginoza przebiega całkowicie bezobjawowo (nawet u blisko 70% kobiet) i obecnie nie ma wytycznych wskazujących na konieczność leczenia bezobjawowej infekcji u kobiet niebędących w ciąży. Zazwyczaj w leczeniu bakteryjnej waginozy stosuje się metronidazol w formie doustnych lub dopochwowych preparatów albo klindamycynę podawaną dopochwowo. Pierwszą linią leczenia zalecaną przez World Health Organization (WHO) jest doustny metronidazol w dawce 500 mg 2 razy na dobę przez tydzień. Inne schematy terapeutyczne obejmują doustną dawkę 300 mg klindamycyny 2 razy na dobę przez tydzień, 100 mg dopochwowej klindamycyny dziennie przez 5 dni oraz stosowanie dopochwowego 0,75% metronidazolu w żelu przez 5 dni lub 2% dopochwowego kremu z klindamycyną przed snem przez tydzień. Te środki przeciwdrobnoustrojowe, stosowane miejscowo lub doustnie, mają prawie podobną skuteczność, a odsetek wyleczeń wynosi około 58% do 92% po 1 miesiącu leczenia. Obecnie nie ma zaleceń jednoznacznie wskazujących, że leczenie partnera może przynieść korzyści w postaci zmniejszenia liczby nawrotów bakteryjnej waginozy. Standardowa antybiotykoterapia często zawodzi, a szacowany odsetek nawrotów po 6 miesiącach obserwacji wynosi 50%. Ponieważ leczenie antybiotykami może mieć negatywny wpływ na stabilność flory pochwy, opracowano probiotyki Lactobacillus, alternatywną i uzupełniającą terapię antybiotykową, aby pomóc przywrócić i utrzymać zdrową florę pochwy.

Profilaktyka waginozy bakteryjnej

Nie ma jednej znanej metody profilaktycznej pozwalającej uniknąć rozwoju waginozy bakteryjnej. Aby zmniejszyć ryzyko jej rozwoju, należy ograniczyć częste zmiany partnerów seksualnych, unikać kosmetyków drażniących, takich jak perfumowane produkty do higieny intymnej i mydła, a także irygacji pochwy. Ważne jest utrzymywanie odpowiedniej higieny i unikanie stosowania wkładek higienicznych utrzymujących wilgotność miejsc intymnych, noszenie przewiewnej bawełnianej bielizny, zdrowe odżywianie, eliminacja cukrów prostych z diety. W przypadku rozpoznania objawów, zwłaszcza w ciąży, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza w celu zastosowania leczenia. Waginoza bakteryjna nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla partnera.

Piśmiennictwo

1. Abou Chacra L, Fenollar F, Diop K. Bacterial Vaginosis: What Do We Currently Know? Front Cell Infect Microbiol 2022; 11: 672429. 
2. Kochan P, Strus M, Heczko PB. Najnowsze wytyczne postępowania w przypadku bakteryjnej waginozy w ciąży. Forum Położnictwa i Ginekologii 2016; 29: 13–17. 
3. Machado D, Castro J, Palmeira-de-Oliveira A i wsp. Bacterial Vaginosis Biofilms: Challenges to Current Therapies and Emerging Solutions. Front Microbiol 2016; 6: 1528. 
4. Redelinghuys MJ, Geldenhuys J, Jung H, Kock MM. Bacterial Vaginosis: Current Diagnostic Avenues and Future Opportunities. Front Cell Infect Microbiol 2020; 10: 354. 
5. Wang Z, He Y, Zheng Y. Probiotics for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health 2019; 16(20): 3859.