Rzeżączka

Informacje podstawowe o rzeżączce

Dwoinka rzeżączki (gonokok, łac. Neisseria gonorrhoeae) powszechnie występuje w środowisku i należy do bakterii Gram-ujemnych. Jest mało odporna na czynniki zewnętrzne, takie jak wysychanie lub nawet niewielkie stężenia środków odkażających. Najczęstszymi miejscami infekcji i pozostawania bakterii są: cewka moczowa, kanał szyjki macicy, odbyt, gardło i spojówki. Bakteria wykazuje powinowactwo do układów pokrytych nabłonkiem walcowatym – podobnie jak inne bakterie urogenitalne. Człowiek stanowi rezerwuar zakażeń, do których dochodzi głównie przez bezpośredni kontakt seksualny (genitalno-genitalny, genitalno-analny, oralno-genitalny lub oralno-analny), zakażenia drogą pozapłciową (pośrednią) należą do rzadkości. Chora na rzeżączkę ciężarna może zakazić noworodka podczas porodu, co potencjalnie prowadzi do licznych powikłań – głównie zakażeń w obrębie oczu, powiek i spojówek.

Do powikłań nieleczonej rzeżączki zalicza się:

• zapalenie cewki,
• ropnie okołocewkowe,
• zapalenie i ropień gruczołu krokowego,
• zapalenie najądrza i pęcherzyków nasiennych,
• niepłodność,
• zapalenie i ropnie gruczołów Bartholina,
• zapalenia narządów miednicy mniejszej.

Do rzadkich powikłań należą zakażenia ogólnoustrojowe – rozsiane zakażenie rzeżączkowe prowadzi najczęściej do zmian skórnych i zapalenia stawów. Bardzo rzadko mogą występować: zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kości, zespół Fitz-Hugha i Curtisa (zapalenie tkanki okołowątrobowej). Powikłaniom sprzyjają: długotrwała, nieleczona lub niedostatecznie leczona rzeżączka, utrzymywanie stosunków seksualnych, wysiłek fizyczny (szczególnie jazda na rowerze) i picie alkoholu.

Przyczyny rzeżączki

Zakażenie skutkuje stanem zapalnym, uszkodzeniem nabłonków oraz pojawieniem się wydzieliny zapalnej z obecnością bakterii i dużej liczby leukocytów wielojądrzastych. Z pierwotnego miejsca infekcji zakażenie może rozprzestrzeniać się przez ciągłość, drogą wstępującą, zajmując różne struktury wysłane nabłonkiem walcowatym. Stan zapalny uszkadza naturalne bariery, co sprzyja również innym zakażeniom. Błony śluzowe pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim lub przejściowym są mniej podatne na zakażenie, aczkolwiek bakterie mogą pozostawać także na ich powierzchni, co prowadzi do szerzenia się zakażeń. Zapalenie przedniego odcinka cewki moczowej u mężczyzn daje objawy w zaledwie 2–5 dni, zapalenie kanału szyjki macicy u kobiet rozwija się w ciągu 7–14 dni. Rzeżączka u ciężarnych stanowi zagrożenie dla zdrowia matki i dziecka, gdyż jest czynnikiem ryzyka wystąpienia rozsianego zakażenia rzeżączkowego. Rzeżączka może zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu i poporodowego zapalenia macicy. Osoby, u których rozpoznano rzeżączkę, oraz ich partnerów powinno się zbadać w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową – przede wszystkim w kierunku HIV, HBV, HCV i kiły, a także Chlamydia trachomatis i Mycoplasma genitalium.

Epidemiologia rzeżączki

Z danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) wynika, że codziennie na całym świecie dochodzi do ok. 1 mln nowych zakażeń przenoszonych drogą kontaktów płciowych. Najczęściej zakażenia występują wśród osób w wieku 25–34 lat (ponad 37% zgłoszonych przypadków) oraz w grupie nastolatków i młodych dorosłych – od 15. do 24. roku życia (36%). Liczba nowych przypadków zakażenia rzeżączką w Unii Europejskiej w 2018 r. wzrosła w porównaniu z rokiem poprzednim o 22%, a w porównaniu z 2009 r. – aż o 240%. W Polsce, podobnie jak w pozostałych krajach europejskich, zakażenie częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet, przy czym stosunek liczby zakażonych mężczyzn do liczby zakażonych kobiet (14 : 1) jest najwyższy w Europie.

Do czynników ryzyka zalicza się:

• dużą aktywność seksualną,
• częste zmiany partnerów seksualnych,
• nieużywanie prezerwatyw,
• stosowanie innych niż barierowe środków antykoncepcyjnych,
• obecność napletka,
• inne zakażenia przenoszone drogą płciową.

W przypadku nieleczonej choroby zakaźność może trwać bardzo długo. U kobiet większą zaraźliwość wykazano przed miesiączką i w jej trakcie. Do zakażenia noworodka dochodzi wyłącznie w trakcie porodu naturalnego, przy kontakcie z wydzielinami z dróg rodnych zakażonej matki. W Polsce rzeżączka wśród małych dzieci jest zjawiskiem bardzo rzadkim, a rzeżączkowe zapalenie spojówek u noworodków występuje tylko wyjątkowo, w przypadkach zaniedbań – niewykonania zabiegu Credégo, polegającego na zakropleniu oczu bezpośrednio po urodzeniu 1-procentowym roztworem azotanu srebra.

Objawy rzeżączki

Wśród kobiet zakażenie przeważnie ma przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy, co utrudnia rozpoznanie. Do głównych objawów u kobiet można zaliczyć:

• śluzowo-ropną wydzielinę z dróg rodnych,
• pieczenie i bolesność przy oddawaniu moczu,
• bóle podbrzusza,
• upławy,
• krwawienie między miesiączkami lub zbyt obfitą/przedłużającą się miesiączkę.

U mężczyzn zakażenie jest zwykle objawowe (ok. 80% przypadków). Obserwuje się przede wszystkim:

• gęsty ropny wyciek z cewki moczowej,
• zaczerwienie ujścia cewki moczowej,
• pieczenie i ból przy oddawaniu moczu,
• bolesne wzwody.

W rzadkich przypadkach wydzielina może się pojawiać tylko podczas ucisku na cewkę moczową albo po dłuższej przerwie w oddawaniu moczu, w godzinach rannych. Może też występować krwawienie przy oddawaniu moczu.

Objawy zakażenia gardła i odbytu zwykle są bardzo skąpe i pozostają nierozpoznane.

Rzeżączkowe zapalenie spojówek dotyczy najczęściej jednego oka i ma różny przebieg: od niewielkiego podrażnienia spojówek do ich nasilonego zapalenia z obecnością wydzieliny ropnej.

W nieleczonej rzeżączce może dochodzić do szerzenia się i uogólnienia zakażeń, jednak zdarza się to rzadko. Zajęciu narządów miednicy mniejszej towarzyszą: ból krocza przy oddawaniu moczu i stolca oraz przy parciu, trudności w oddawaniu moczu i stolca, czasem krwawienia, gorączka i ogólne złe samopoczucie. W przypadku bakteriemii (u 30–40% chorych) najczęściej pojawiają się zapalenia stawów (nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych, skokowych i kolanowych). Zmiany skórne występują u 50–75% pacjentów, zwykle we wczesnym okresie choroby. Najbardziej charakterystyczne są krosty otoczone rumieniową obwódką, ale mogą powstawać również wykwity plamiste, grudkowe, pęcherzowe lub wybroczynowe na dystalnych częściach kończyn, często nad zajętymi stawami. U noworodków najpowszechniejszą formą jest rzeżączkowe zapalenie spojówek. Rozsiane zakażenie rzeżączkowe u noworodków rozwija się rzadko i przebiega podobnie jak u dorosłych (zmiany skórne i stawowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Leczenie rzeżączki

We wczesnych okresach choroby leczenie jest w pełni skuteczne. Stosuje się przede wszystkim antybiotykoterapię – w pierwszej kolejności podaje się cefalosporyny (ceftriakson jednorazowo) i makrolid (głównie azytromycynę, także jednorazowo). W razie przeciwwskazań lub oporności na ww. antybiotyki można stosować gentamycynę, ciprofloksacynę, doksycyklinę czy spektomycynę. Czas leczenia zależy od stopnia zaawansowania zakażenia i obecności powikłań. Po leczeniu zaleca się unikanie kontaktów seksualnych przez 7 dni albo do chwili ustąpienia objawów.

Profilaktyka rzeżączki

Nie opracowano dotąd metod swoistego zapobiegania rzeżączce ani skutecznych szczepień. Należy przestrzegać ogólnych zasad profilaktyki zakażeń:

• unikać częstych zmian partnerów seksualnych,
• używać środków barierowych (prezerwatyw),
• stosować zasady higieny osobistej.

Ograniczeniu transmisji okołoporodowej służy zabieg Credégo. W każdym przypadku stwierdzenia zakażenia należy podejmować leczenie u wszystkich partnerów seksualnych osoby zakażonej.

Piśmiennictwo

1. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
2. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, https://epibaza.pzh.gov.pl/.
3. Unemo M, Ross J, Serwin AB i wsp. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS 2020; DOI: 10.1177/0956462420949126.
4. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021; 70(4): 1–187.
5. World Health Organization. WHO guidelines for treatment of Neisseria gonorrhoeae. WHO, Geneva 2016.