Rozrost endometrium - objawy i leczenie

Czym jest rozrost endometrium i kiedy się pojawia?

Endometrium to błona śluzowa, którą od wewnątrz wyścielona jest jama macicy. Składa się ono z warstwy nabłonka walcowatego i tzw. podścieliska oraz gruczołów produkujących śluz. Przed owulacją wzrost stężenia estrogenów powoduje, że endometrium grubieje kilkakrotnie. Po owulacji przechodzi w fazę dojrzewania, m.in. gromadząc substancje odżywcze niezbędne dla zapłodnionej komórki jajowej. Gdy nie dojdzie do zapłodnienia, na skutek spadku stężenia progesteronu i estrogenów część endometrium ulega złuszczeniu, co objawia się miesiączką. Prawidłowe funkcjonowanie endometrium stanowi m.in. wynik złożonej interakcji hormonalnej między macicą a osią podwzgórze–przysadka–jajnik. Endometrium jest wrażliwym celem dla steroidowych hormonów płciowych, szybko modyfikującym cechy strukturalne, zarówno pod wpływem hormonów endogennych, jak i hormonów podawanych w celach antykoncepcji, stymulacji jajeczkowania, w ramach menopauzalnej terapii hormonalnej czy leczenia przeciwnowotworowego. Mianem rozrostu endometrium określa się nieregularne powiększenie gruczołów błony śluzowej macicy oraz zwiększenie tzw. wskaźnika gruczołowo-podścieliskowego w porównaniu ze wskaźnikiem charakterystycznym dla endometrium w fazie proliferacji. W klasyfikacji WHO z 2014 roku wyróżnia się dwie grupy zmian rozrostowych w zależności od ewentualnej obecności cech atypii komórkowej: rozrost bez atypii i rozrost atypowy. Rozpoznanie rozrostu endometrium ustala się na podstawie wyniku badania histologicznego błony śluzowej macicy.

Co wpływa na rozrost endometrium?

Do rozrostu endometrium dochodzi wówczas, gdy estrogeny – w sytuacji niewystępowania działania progesteronu – wiążą się ze swoistymi receptorami jądrowymi w komórkach endometrium i stymulują ich wzrost. Za główny etiologiczny czynnik ryzyka rozrostu endometrium uważa się jego stymulację estrogenami. Do czynników ryzyka rozrostu endometrium zaliczamy: zwiększony wskaźnik masy ciała (ang. body mass index, BMI), nadmierne przetwarzanie androgenów do estrogenów w obwodowej tkance tłuszczowej, niewystępowanie jajeczkowania w okresie okołomenopauzalnym lub w przebiegu zespołu policystycznych jajników (ang. polycystic ovary syndrome, PCOS), guzy jajnika wydzielające estrogeny, takie jak ziarniszczak (rozrost endometrium stwierdza się nawet w 40% przypadków tego guza), oraz stymulacja farmakologiczna, np. w trakcie systemowego stosowania estrogenów w ramach hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) lub długotrwałego przyjmowania tamoksyfenu. Rozrost endometrium dotyczy ok. 130 na 100 tys. kobiet. Częściej pojawia się u kobiet po menopauzie, kiedy progesteron przestaje być wytwarzany, oraz w okresie okołomenopauzalnym. Częściej dochodzi do powstania rozrostu endometrium bez atypii, w przypadku którego istnieje mniejsze ryzyko rozwoju raka trzonu macicy.

Najczęstsze objawy rozrostu endometrium macicy

Rozrost endometrium objawia się najczęściej jako nieprawidłowe krwawienia z macicy, które mogą mieć postać nasilonych krwawień miesiączkowych, krwawień międzymiesiączkowych, nieplanowych krwawień u kobiet stosujących HTZ lub krwawień po menopauzie. W przypadku stwierdzenia tego typu objawów konieczne jest wykonanie badania histologicznego próbek endometrium pobranych w warunkach ambulatoryjnych z użyciem sondy aspiracyjnej, służącej do usuwania i/lub pobierania „na ślepo” fragmentu endometrium z jamy macicy, lub poprzez łyżeczkowanie jamy macicy u pacjentki poddanej znieczuleniu ogólnemu. Zgodnie z wynikami przeglądów systematycznych wartość graniczna grubości błony śluzowej macicy pozwalająca na wykluczenie raka endometrium wynosi 3–4 mm, a jeżeli grubość ta jest mniejsza od wartości granicznej, ryzyko obecności utkania raka nie sięga 1%. Jeśli krwawienia się utrzymują lub na podstawie wyników USG albo biopsji endometrium wysunięto podejrzenie obecności zmian strukturalnych (np. polipów), konieczne może być wykonanie histeroskopii i dodatkowych badań endometrium.

Czy rozrost endometrium jest groźny?

W krajach zachodnich rak endometrium jest najczęstszym ginekologicznym nowotworem złośliwym, a rozrost endometrium stanowi zmianę prekursorową dla tego nowotworu. Częstość występowania zmian rozrostowych endometrium jest przynajmniej trzykrotnie większa, a nieleczony rozrost może prowadzić do rozwoju raka. Ryzyko progresji rozrostu endometrium bez atypii do raka endometrium w ciągu 20 lat jest mniejsze od 5%, a w większości przypadków zmiany tego typu ulegają z czasem samoistnej regresji. Kobiety leczone tamoksyfenem należy informować o zwiększonym ryzyku rozwoju rozrostu i raka endometrium. Należy je też pouczyć o konieczności niezwłocznego zgłaszania lekarzowi nieprawidłowego krwawienia lub obecności wydzieliny z pochwy.

Rozrost endometrium po cesarce

Grubość endometrium po owulacji wynosi zazwyczaj 10–12 mm, a u kobiet obficie miesiączkujących nawet 18–20 mm. Po zabiegach chirurgicznych cięcia cesarskiego może dochodzić do nieprawidłowego pojawiania się endometrium w bliźnie po zabiegu. Zjawisko pojawiania się endometrium w miejscach pozafizjologicznych określane jest mianem endometriozy. Może ono powodować zrosty i silny ból, a przy tym być czynnikiem wpływającym na mniejsze szanse na zajście w ciążę w przyszłości. Endometrioza po cięciu cesarskim jest bezpośrednim powikłaniem po interwencji chirurgicznej.

Rozrost endometrium po menopauzie

U kobiet po menopauzie, u których cykl już nie występuje i które nie miesiączkują, granicą grubości endometrium jest 5 mm; może ono być nieznacznie grubsze, jeśli pacjentka stosuje hormonalną terapię zastępczą. Jeżeli u kobiety po menopauzie konieczne jest operacyjne leczenie rozrostu endometrium bez atypii, należy zaproponować całkowite usunięcie macicy z jajnikami i jajowodami. W przypadku rozrostu atypowego endometrium u kobiet po menopauzie usunięcie macicy z jajnikami i jajowodami jest konieczne. 

Jak leczyć rozrost endometrium?

U każdej pacjentki należy dokonać oceny pod kątem obecności odwracalnych czynników ryzyka, takich jak otyłość czy stosowanie hormonalnej terapii zastępczej. W przypadku stwierdzenia rozrostu endometrium bez atypii dopuszczalną opcję stanowi postępowanie zachowawcze z wykonywaniem kontrolnych biopsji błony śluzowej macicy w celu potwierdzenia cofania się zmian, szczególnie jeżeli można wyeliminować odwracalne czynniki ryzyka. Za najistotniejszy z nich uważa się otyłość. Kobietom otyłym zaleca się przede wszystkim zmniejszenie masy ciała. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że nawet u 10% bardzo otyłych pacjentek rozrost endometrium bez atypii może być bezobjawowy, a ryzyko rozwoju tych zmian można zmniejszyć dzięki operacjom bariatrycznym. Uważa się, że leczenie progestagenem wiąże się z większą częstością regresji zmian rozrostowych (89–96%) niż postępowanie wyczekujące (74,2–81,0%). Terapia ta zmniejsza ryzyko progresji do raka, a w konsekwencji – ryzyko konieczności usunięcia macicy. Progestagen stosowany zarówno doustnie, jak i w postaci systemu wewnątrzmacicznego uwalniającego lewonorgestrel (ang. levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS) jest skuteczny i przyczynia się do regresji rozrostu endometrium bez atypii. U kobiet, które nie wyrażają zgody na założenie LNG-IUS, należy stosować schemat ciągły leczenia progestagenem (medroksyprogesteron w dawce 10–20 mg lub noretysteron w dawce 10–15 mg). W celu uzyskania regresji rozrostu endometrium bez atypii należy prowadzić leczenie progestagenem doustnie lub w postaci LNG-IUS przez co najmniej 6 miesięcy. Kontroli można zaprzestać, jeżeli w materiale pobranym przynajmniej w 2 kolejnych biopsjach w odstępie 6 miesięcy nie stwierdzono zmian patologicznych. U pacjentek, które nie planują już ciąży, wykonanie operacyjnego usunięcia macicy (histerektomii) jest wskazane w przypadku:

• stwierdzenia w badaniu kontrolnym progresji zmian do rozrostu z atypią,
• braku regresji zmian rozrostowych w endometrium po 12 miesiącach leczenia farmakologicznego,
• stwierdzenia nawrotu rozrostu endometrium po zakończeniu leczenia progestagenem,
• utrzymujących się krwawień z macicy,
• braku zgody pacjentki na wykonywanie badań kontrolnych,
• nieprzestrzegania zasad leczenia farmakologicznego.

W przypadku stwierdzenia ogniskowego rozrostu endometrium (polipa) zaleca się całkowite usunięcie polipa (polipów) i biopsję endometrium w celu oceny błony śluzowej macicy w otoczeniu zmiany.

W przypadku stwierdzenia rozrostu atypowego endometrium należy usunąć macicę ze względu na ryzyko progresji do raka lub jego obecności. Jeśli pacjentka pragnie zachować płodność, powinna być poinformowana o ryzyku związanym z występowaniem rozrostu atypowego endometrium oraz o możliwości progresji zmian do raka. W pierwszej kolejności zaleca się stosowanie LNG-IUS, a w następnej – progestagenów doustnych. Zanim podejmie się starania o zajście w ciążę, wymagane jest stwierdzenie regresji zmian chorobowych w badaniu materiału pochodzącego z przynajmniej 1 biopsji endometrium. Ablacja błony śluzowej nie stanowi zalecanej metody leczenia rozrostu endometrium, ponieważ nie zapewnia całkowitego i trwałego zniszczenia endometrium; może też powodować rozwój zrostów w jamie macicy, które uniemożliwią kontrolę stanu endometrium w przyszłości.

Piśmiennictwo:

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists / British Society for Gynaecological Endoscopy. Management of endometrial hyperplasia. Green-top Guideline No. 67, RCOG/BSGE Joint Guideline, February 2016.
2. Nees LK, Heublein S, Steinmacher S i wsp. Endometrial hyperplasia as a risk factor of endometrial cancer. Arch Gynecol Obstet 2022; 306(2): 407–421.

1. Sanderson PA, Critchley HOD, Williams ARW i wsp. New concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia. Hum Reprod Update 2017; 23(2): 232–254.