Szacowany czas czytania: 9 minut
Stenoza aortalna (zwężenie zastawki aortalnej) - objawy i leczenie
Zastawka aortalna jest zastawką położoną pomiędzy lewą komorą serca a początkiem aorty. Zastawka składa się z tkanki łącznej. Zbudowana jest z ruchomych płatków i pierścienia, na którym usytuowane są płatki. Zastawka aortalna u większości populacji składa się z trzech płatków. W czasie skurczu lewej komory dochodzi do otwarcia płatków zastawki aortalnej, co umożliwia swobodny przepływ krwi do aorty. Przy pełnym, prawidłowym otwarciu płatków powierzchnia ujścia aortalnego wynosi 3–4 cm2.
W przypadku około 0,5–2% populacji pacjentów zastawka aortalna jest zbudowana z dwóch płatków – mówimy wtedy o zastawce dwupłatkowej. Zastawka aortalna może być zbudowana z jednego płatka i ten wariant występuje u 0,02% pacjentów. Bywają także warianty zastawek zbudowanych z czterech płatków (0,013% populacji). Zastawka aortalna jedno-, dwu- lub czteropłatkowa jest wadą wrodzoną zastawki.
Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna) to wada polegająca na zmniejszeniu powierzchni ujścia zastawki, przez którą krew w czasie skurczu serca przedostaje się z lewej komory do aorty, a dalej do narządów i tkanek organizmu. W zależności od stopnia zwężenia powierzchni ujścia zastawki wyróżnia się stenozę łagodną, umiarkowaną i ciężką (ciasną; powierzchnia ujścia wynosi wówczas < 1,0 cm2).
Zwężenie zastawki aortalnej – przyczyny
Zwężenie zastawki aortalnej to najczęstsza wada zastawkowa i w krajach wysoko rozwiniętych po nadciśnieniu tętniczym i chorobie niedokrwiennej serca jest ona trzecią pod względem częstości występowania chorobą serca. W starzejącym się organizmie w wyniku procesu zwyrodnieniowego lub reumatycznego dochodzi do zniszczenia, sklejenia, usztywnienia i ograniczenia ruchomości płatków. Czynnikami sprzyjającymi niszczeniu zastawki są miażdżyca, procesy zapalne, kostnienie, czynniki genetyczne. Nasileniu procesu niszczenia sprzyjają wiek, płeć męska, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba Pageta, nadczynność przytarczyc, przewlekła choroba nerek, hipercholesterolemia, zaburzenia metaboliczne (zwiększone stężenie wapnia). Do stenozy zastawki aortalnej może przyczynić się także radioterapia stosowana podczas leczenia choroby nowotworowej, w sytuacji gdy obszar napromieniowania obejmuje obszar, na którym znajduje się serce. Zastawka dwupłatkowa czy jednopłatkowa szybciej ulega zniszczeniu, jej nieprawidłowa budowa sprzyja bowiem procesom zwyrodnieniowym.
Stenoza aortalna – objawy
Zwężenie zastawki aortalnej – zmniejszenie powierzchni ujścia zastawki – postępuje stopniowo przez wiele lat i przez wiele lat pozostaje bezobjawowe. Szybkość narastania stenozy zastawki aortalnej jest bardzo zróżnicowana. W momencie wystąpienia ciasnej stenozy zaczynają występować objawy takie jak bóle w klatce piersiowej, omdlenia, utraty przytomności, duszności wysiłkowe, zawroty głowy, kołatania serca, ograniczenie tolerancji wysiłku, obrzęki kończyn dolnych. Podczas osłuchiwania serca stwierdza się szmer nad zastawką aortalną.
Stenoza aortalna – diagnostyka
W ramach diagnostyki stenozy aortalnej należy wykonać zapis EKG oraz badanie rentgenowskie klatki piersiowej. Jednak podstawą w diagnostyce jest badanie echokardiograficzne (echo serca), w którym należy ocenić frakcję wyrzutową lewej komory, grubość ścian lewej komory oraz ocenić morfologię zastawki aortalnej i stopień jej zwężenia. W przypadku trudności z obrazowaniem w badaniu przezklatkowym można wykonać badanie echo przezprzełykowe. Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe umożliwia dokładną ocenę morfologii zastawki. W ramach oceny zaawansowania stenozy aortalnej oraz oceny przed wyborem sposobu leczenia wady wykonywana jest tomografia komputerowa z podaniem kontrastu. Badanie tomografii komputerowej ocenia ilość zwapnień w obrębie zastawki, pole powierzchni zastawki, wymiary aorty, a także umożliwia ocenę zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych.
Jak wygląda leczenie stenozy aortalnej?
Leczenie stenozy aortalnej jest uzależnione od stopnia zaawansowania wady oraz jej objawów. W przypadku łagodnej i umiarkowanej stenozy zastawki stosuje się leczenie farmakologiczne mające na celu kontrolowanie czynników sprzyjających progresji zwężenia (leczenie przeciwmiażdżycowe, leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, chorób nerek, arytmii serca).
Pacjenci z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej oraz objawami kierowani są do wymiany zastawki aortalnej. W zależności od wysokości ryzyka operacyjnego pacjentom proponuje się kardiochirurgiczną wymianę zastawki własnej na sztuczną zastawkę mechaniczną lub protezę biologiczną. Leczenie operacyjne przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej, po przygotowaniu pacjenta w pełnym znieczuleniu z intubacją i podłączeniem do krążenia pozaustrojowego. Po wymianie zastawki pacjent przebywa w sali intensywnego nadzoru pooperacyjnego, a następnie w oddziale kardiochrurgicznym, gdzie prowadzone są odpowiednia farmakoterapia oraz rehabilitacja kardiologiczna. Do najczęstszych powikłań leczenia operacyjnego należą: obecność płynu w jamach opłucnowych lub worku osierdziowym, wymagająca leczenia farmakologicznego lub nakłucia i ewakuacji płynu, zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, zaburzenia przewodzenia ze zbyt wolną pracą serca wymagającą implantacji stymulatora serca), infekcja rany, udar.
Dla pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego dostępną metodą leczenia jest przezskórna wymiana zastawki aortalnej (TAVI). Zabieg TAVI jest mniej inwazyjny niż klasyczna operacja, przebiega w płytkiej narkozie lub znieczuleniu miejscowym i trwa około 2 godzin. Najczęściej poprzez nakłucie tętnic udowych wprowadza się cewnik z zastawką i pod kontrolą z użyciem promieniowania rentgenowskiego zastawkę implantuje się w miejscu zwapniałej i dysfunkcyjnej zastawki pacjenta. Po zabiegu pacjent jest monitorowany w sali intensywnego nadzoru kardiologicznego, a następnie w oddziale. W przypadku braku powikłań po leczeniu inwazyjnym w 3. lub 4. dobie pacjent jest wypisywany do domu z zaleceniem kontroli w poradni kardiologicznej. Do najczęstszych powikłań po zabiegu TAVI należą zaburzenia rytmu serca ze zbyt wolną pracą serca i konieczność implantacji stymulatora serca, udar, uszkodzenie tętnic wieńcowych, przeciek w pobliżu implantowanej zastawki, uszkodzenie tętnicy udowej.
U pacjentów bardzo dużego ryzyka operacji, niestabilnych stosuje się zabieg przezskórnej walwulotomii balonowej. Jest to metoda tymczasowego wyrównania pacjenta i traktuje się ją jako zabieg paliatywny lub pomostowy do operacji zastawki lub zabiegu TAVI, lub jako zabieg umożliwiający poszerzenie ujścia aortalnego i wykonanie innej pilnej operacji niekardiochrurgicznej. Po przezskórnej walwulotomii balonowej u pacjentów dorosłych w ciągu 6–12 miesięcy zwykle dochodzi do nawrotu zwężenia.
Ciężka stenoza aortalna – rokowania
Zwężenie zastawki aortalnej jest chorobą przewlekłą, postępującą, przez wiele lat mogącą przebiegać bezobjawowo.
Ryzyko nagłego zgonu u pacjenta bez objawów jest niewielkie (< 1%).
W ciężkiej stenozie aortalnej ryzyko nagłego zgonu narasta wraz z nasilaniem się objawów klinicznych (omdleń, bólów w klatce piersiowej, niewydolności serca); przeciętny czas przeżywalności wynosi 2–3 lata. Zabieg operacyjny, podobnie jak zabieg TAVI, uwalnia od objawów, poprawia rokowanie i wydłuża życie.
Piśmiennictwo:
- Ponikowski P, Hoffman P, Witkowski A i wsp. (red.). Kardiologia. Podręcznik Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Via Medica, Gdańsk 2019.
- Lipiec P, Hoffman P (red.). Echokardiografia kliniczna. Podręcznik Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wyd. i-medica,Warszawa 2017.
- Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
- Hryniewiecki T, Pruszczyk P, Drożdż J (red.). Wielka Interna. Kardiologia z elemetami angiologii, częsć I, tom 2. Medical Tribune Polska, Warszawa 2012.