Białaczki

Białaczki - informacje podstawowe

Krew człowieka powstaje w procesie zwanym hematopoezą. Składa się ona ze składników morfotycznych oraz osocza. Wyróżnia się następujące składniki morfotyczne krwi: leukocyty, nazywane białymi krwinkami, erytrocyty, inaczej zwane czerwonymi krwinkami, oraz trombocyty, czyli płytki krwi. Każda z tych grup pełni inne funkcje w organizmie. Leukocyty są komórkami odpornościowymi, erytrocyty transportują tlen po organizmie, a płytki krwi odpowiadają za procesy związane z krzepnięciem. Wszystkie z nich powstają ze wspólnej, macierzystej komórki hemopoetycznej. Komórki macierzyste dzielą się, co skutkuje powstawaniem kolejnych komórek identycznych jak macierzysta, czyli klonów. Umożliwia to odnawianie się elementów krwi przez całe życie człowieka. Komórki te mogą się różnicować, czyli wyspecjalizować, w dwojakim kierunku: komórek macierzystych mielopoezy oraz komórek macierzystych limfopoezy. Z tych pierwszych w następstwie dalszego różnicowania i dojrzewania powstaną erytrocyty, płytki krwi oraz niektóre grupy leukocytów – monocyty, neutrofile, bazofile oraz eozynofile. Białaczki wywodzące się z linii mielopoetycznej nazywane są szpikowymi. Pozostałe grupy leukocytów powstaną z macierzystej komórki limfopoezy i będą to limfocyty B, limfocyty T oraz komórki NK, odpowiadające za reakcje układu odpornościowego przeciw konkretnym patogenom.

Białaczki związane z linią limfopoezy nazywane są limfoblastycznymi lub limfatycznymi. Głównym narządem układu krwiotwórczego, w którym powstają elementy morfotyczne krwi, jest czerwony szpik kostny. U noworodka wypełnia on jamy szpikowe wszystkich kości, natomiast w trakcie dorastania jest zastępowany komórkami tłuszczowymi – u dorosłego człowieka czerwony szpik wypełnia tylko wnętrze jam kości płaskich oraz nasad kości długich. Prawidłowo funkcjonujący szpik kostny uwalnia do krwi obwodowej tylko dojrzałe składniki morfotyczne.

Typy białaczek

Tradycyjnie wyróżniamy – ze względu na pochodzenie z danej linii komórkowej i stopień dojrzałości – następujące typy białaczek:

• ostre białaczki szpikowe,
• przewlekłą białaczkę szpikową,
• ostrą białaczkę limfoblastyczną,
• przewlekłą białaczkę limfocytową.

Białaczki ostre charakteryzują się klonalnym rozrostem komórek blastycznych, czyli niezróżnicowanych i niedojrzałych. Natomiast w białaczkach przewlekłych komórki nowotworowe mają możliwość różnicowania się oraz dojrzewania i dzielą się niekontrolowanie, naciekając szpik kostny, krew obwodową i inne narządy.

Przyczyny białaczki

Mimo ciągłego rozwoju medycyny wciąż nie poznano dokładnych przyczyn powstawania tych nowotworów. W przypadku białaczek często dochodzi do zmiany w strukturze lub liczbie chromosomów, czyli upakowanych nici DNA. Takie zmiany nazywane są aberracjami. Przewlekła białaczka szpikowa charakteryzuje się występowaniem chromosomu Philadelphia, który powstaje na skutek aberracji chromosomów 9. i 22., co prowadzi do powstawania nieprawidłowego białka w komórce. Zdarza się, że występuje on również w ostrych białaczkach limfoblastycznych.

Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania są choroby szpiku kostnego związane z nieprawidłową budową komórek macierzystych szpiku lub ich rozrostem. Wrodzone zespoły genetyczne, takie jak zespół Downa, niedokrwistość Fanconiego, zespół Li-Fraumeni czy zespół ataksja-teleangiektazja, stanowią czynnik ryzyka niektórych typów białaczek.

Czynnikami zwiększającym ryzyko ostrej białaczki limfoblastycznej są również zakażenia wirusowe – m.in. wirusem powodującym mononukleozę zakaźną oraz wirusem gorączki trzydniowej.

Uważa się, że przebyte leczenie cytostatykami oraz promieniowaniem jonizującym w związku z występowaniem innego nowotworu, a także narażenie na niektóre związki chemiczne (np. benzen, pestycydy, herbicydy, rozpuszczalniki i związki alkilujące) również zwiększają ryzyko zachorowania na białaczkę.

Epidemiologia białaczki

Najczęstszą przyczyną zachorowań są białaczki limfatyczne. Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszym nowotworem wieku dziecięcego, który pojawia się zwykle w grupie dzieci do 5. roku życia. Wszystkie rodzaje białaczek łącznie zajmują 7. miejsce wśród płci męskiej i 15. miejsce wśród płci żeńskiej pod względem odsetka zachorowań na nowotwory złośliwe. Stanowią 2,3% wszystkich nowotworów złośliwych u płci męskiej oraz 1,8% u płci żeńskiej. Największy udział procentowy białaczek, spośród wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe, występuje w województwie łódzkim. Umieralność z powodu białaczek jest przyczyną 11,5 na 100 tys. zgonów u osób płci męskiej oraz około 6 na 100 tys. zgonów u osób płci żeńskiej.

Objawy białaczki

Podstawowe objawy kliniczne wynikają z nieprawidłowej funkcji szpiku kostnego zajętego przez komórki nowotworowe. Dochodzi do zmniejszenia liczby erytrocytów, co skutkuje niedokrwistością. Powoduje to osłabienie, szybszą męczliwość, bladość skóry i śluzówek, duszność, zmniejszenie masy ciała, zaburzenia koncentracji i zmniejszenie wrażliwości na bodźce oraz tachykardię, czyli przyspieszoną pracę serca. Zmniejszeniu ulega również liczba płytek krwi, co daje objawy skazy krwotocznej, objawiającej się zwiększoną skłonnością do siniaczeń, pojawianiem się wybroczyn, krwawieniami z nosa lub dziąseł. Niedobór prawidłowo funkcjonujących białych krwinek, szczególnie neutrofili, będzie objawiał się skłonnością do nawracających zakażeń takich jak afty jamy ustnej, nawrotowe anginy, zapalenia uszu, zapalenia płuc. Kiedy komórki nowotworowe opuszczą szpik kostny, można wykryć je w krwi obwodowej. W przypadku dużej ich liczby w krwi dochodzi do leukostazy, czyli upośledzenia krążenia w małych naczyniach. Komórki białaczkowe mogą tworzyć nacieki w węzłach chłonnych. Takie węzły chłonne są powiększone, twarde, ale najczęściej niebolesne. Mogą one łączyć się, tworząc pakiety. Dochodzi również do powiększenia wątroby i śledziony, co może powodować ból brzucha oraz uczucie pełności. W niektórych typach białaczek dochodzi także do zajęcia skóry oraz dziąseł, co objawia się ich przerostem. W przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego występują objawy neurologiczne: bóle głowy, wymioty, sztywność karku lub zaburzenia świadomości. Dodatkowo u chorych na białaczki często występują objawy ogólne, takie jak gorączka, zwiększona potliwość lub bóle kostno-stawowe.

Leczenie białaczki

Komórki białaczkowe są wrażliwe na chemioterapię, dlatego stanowi ona podstawową metodę leczenia tych nowotworów. Często w schematach leczniczych stosowana jest wielolekowa chemioterapia, mająca indukować remisję, czyli szybko i znacznie zmniejszyć masę komórek nowotworowych. Następnie po uzyskaniu całkowitej remisji stosuje się leczenie konsolidujące w postaci dodatkowych cykli chemioterapii, aby doszczętnie usunąć pozostałości komórek białaczkowych. Ważną metodą leczenia białaczek jest również przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych od dawcy lub własnych. Współczesne leczenie białaczek jest coraz bardziej ukierunkowane na terapie celowane. Przełomem w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej stała się immunoterapia limfocytami T z chimerycznym receptorem antygenowym, czyli CAR-T. Aktualnie w ramach takiej terapii jest możliwe zastosowanie leku o nazwie tisagenlecleucel. Natomiast u chorych z obecnym chromosomem Philadelphia stosuje się inhibitory kinazy tyrozynowej, takie jak imatynib, dazatynib i nilotynib. Leki te bezpośrednio hamują nieprawidłowe białko powstające w komórkach.

Profilaktyka białaczki

Podstawową metodą profilaktyki jest unikanie czynników ryzyka zachorowania. Ważną rolę odgrywają wprowadzane przez zakłady pracy zasady bezpieczeństwa i higieny osób pracujących w narażeniu na promieniowanie jonizujące oraz szkodliwe substancje chemiczne, a także monitorowanie stopnia narażenia na te czynniki. Obecnie nie jest prowadzony żaden program badań przesiewowych w kierunku wykrywania białaczek. Należy natomiast rozważyć okresową kontrolę morfologii krwi z rozmazem u osób z grup ryzyka, szczególnie u chorych po leczeniu onkologicznym z powodu innych nowotworów.

Piśmiennictwo

1. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022/23. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
2. Didkowska J i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2019 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów. 
3. Marschollek P i wsp. Praktyczne aspekty terapii CAR-T u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B w Polsce – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Prz Pediatr 2022; 51(1): 30–39.
4. Prochorec-Sobieszek M. Klasyfikacja i kryteria diagnostyczne nowotworów układu krwiotwórczego. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2021 rok. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.
5. Czyż A, Giebel S. Ostra białaczka limfoblastyczna i chłoniaki limfoblastyczne. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2021 rok. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.
6. Wierzbowska A. Ostra białaczka szpikowa. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2021 rok. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.
7. Białopiotrowicz E. Patogeneza nowotworów układu krwiotwórczego. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2021 rok. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.
8. Hus I, Wołowiec D. Przewlekła białaczka limfocytowa. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2021 rok. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.
9. Sacha T. Przewlekła białaczka szpikowa. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2021 rok. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.