Hiperandrogenizm

Hiperandrogenizm - informacje podstawowe

Stężenie hormonów androgenowych bada się w surowicy krwi. Oznaczane są 4 hormony:

• testosteron, 
• siarczan dehydroepiandrostendionu (DHEA-S), 
• dehydroepiandrostendion (DHEA),
• androstendion (AD). 

Hormony płciowe, czyli testosteron, a u kobiet estrogeny, u osób zdrowych są uwalniane głównie przez jądra i jajniki. Istotna ilość hormonów z tej grupy jest wydzielana również przez nadnercza, a także pochodzą one z tzw. konwersji obwodowej prekursorów (czyli są przekształcane w aktywne związki w tkankach – głównie w skórze). Nadnercza wydzielają hormony płciowe w ciągu całego dorosłego życia, natomiast w fizjologicznych stężeniach ich działanie jest zazwyczaj niezauważalne. Najsilniejsze działanie androgenne wykazuje dihydrotestosteron (DHT) i testosteron. U mężczyzn 95% krążącego testosteronu i 20% DHT pochodzi z jąder, a odpowiednio 5% i 80% – z konwersji obwodowej. U kobiet 50% krążącego testosteronu wydzielają nadnercza i jajniki, a 50% pochodzi z konwersji obwodowej. Stężenie DHEA-S u kobiet wzrasta w wieku 7–8 lat, osiąga szczyt w wieku 20 lat, a następnie spada i utrzymuje się na stałym poziomie w wieku 50–60 lat. 

Przyczyny hiperandrogenizmu

Wskutek nadmiernego stężenia hormonów z grupy androgenów dochodzi do rozwoju wtórnych cech męskich, w tym do hirsutyzmu, czyli nadmiernego owłosienia u kobiet. Poziom DHEA-S zwiększa się pod wpływem prolaktyny i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1, co może wyjaśniać hiperandrogenizm związany z innymi zaburzeniami. Najczęściej towarzyszy zespołowi policystycznych jajników (PCOS), rzadko bywa objawem innej choroby układu endokrynnego, a najrzadziej objawem nowotworu wydzielającego androgeny. PCOS często wiąże się z nadwagą lub otyłością typu centralnego i insulinoopornością oraz ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Kolejną istotną przyczyną hiperandrogenizmu jest postać klasyczna i nieklasyczna wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy. 

Do innych przyczyn hiperandrogenizmu należą: 

• zespół Cushinga, 
• akromegalia,
• niedoczynność tarczycy, 
• hiperandrogenizm pomenopauzalny,
• hiperprolaktynemia,
• leki – w tym androgeny stosowane miejscowo przez partnera, egzogenne androgeny lub steroidy anaboliczne albo kwas walproinowy, danazol, metoklopramid, metyldopa, fenotiazyna, rezerpina, progestageny (lewonorgestrel, noretyndron, norgestrel),
• zwiększona konwersja obwodowa/wrażliwość receptorów dla androgenów,
• hirsutyzm idiopatyczny o nieznanej przyczynie. 

Niektóre cechy hiperandrogeniczne są powszechne wśród danych narodowości (południowoamerykańska, śródziemnomorska, bliskowschodnia). 

Epidemiologia hiperandrogenizmu

Hiperandrogenizm może dotyczyć nawet 5–10% kobiet w wieku rozrodczym. Zespół policystycznych jajników występuje u 4–6% kobiet w wieku reprodukcyjnym i jest przyczyną blisko 80% przypadków hiperandrogenizmu u kobiet. Kolejną przyczyną może być zespół HAIRAN (hyperandrogenism, insulin resistance, acanthosis nigricans). Postać nieklasyczna wrodzonego przerostu nadnerczy występuje u 4,2% kobiet z hiperandrogenizmem. Guzy wydzielające androgeny stwierdza się u ok. 0,2% kobiet z hiperandrogenizmem. Ponad połowa tych guzów jest złośliwa i może przebiegać z szybko postępującą wirylizacją. Mogą wówczas występować inne objawy: spadek masy ciała, stany podgorączkowe, wzdęcia, ból pleców. 

Objawy hiperandrogenizmu

Najczęstszą manifestacją kliniczną hiperandrogenizmu jest hirsutyzm, czyli nadmierna ilość owłosienia typu męskiego. Hirsutyzm rozpoznaje się, gdy u kobiety na obszarach androgenowrażliwych, takich jak warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne powierzchnie ud, plecy i brzuch, występuje nadmierna ilość włosów dojrzałych układających się w męski typ owłosienia. Ilość, rodzaj i rozmieszczenie owłosienia ocenia się przy użyciu skali Ferrimana-Gallweya. Zespół objawów wskazujących na zdecydowany nadmiar androgenów u kobiet – wirylizacja – oprócz hirsutyzmu obejmuje również obniżenie barwy głosu, zwiększenie masy mięśniowej, trądzik i łysienie typu męskiego, a także powiększenie łechtaczki oraz zmniejszenie piersi i macicy. U dzieci hiperandrogenizm może odpowiadać za przedwczesne dojrzewanie. Dokumentacja wieku, w którym wystąpiła pierwsza miesiączka, historia cyklu miesiączkowego i stosowanie jakiejkolwiek antykoncepcji hormonalnej są ważnymi aspektami w dalszym wyjaśnieniu etiologii hiperandrogenizmu. U kobiet po menopauzie hiperandrogenizm może często prowadzić do krwawień pomenopauzalnych ze względu na zwiększoną konwersję testosteronu do estrogenu.

Leczenie w przypadku hiperandrogenizmu

Postępowanie lecznicze w przypadku hiperandrogenizmu, po wcześniejszym wykluczeniu lub odpowiednim leczeniu chorób albo zaburzeń czynnościowych, jest długotrwałe i dwukierunkowe: z jednej strony polega na terapii prowadzącej do zmniejszenia stężeń androgenów w surowicy i ich biodostępności, z drugiej zaś na wykorzystaniu możliwie skutecznych metod usuwania niepożądanego owłosienia. W pierwszej kolejności należy dążyć do odpowiedniego rozpoznania i celowanego leczenia w przypadkach hiperandrogenizmu. Wyrównanie zaburzeń innych hormonów oraz leczenie przyczynowe np. w przypadku nowotworu pozwala na usunięcie przyczyny problemu. Jeśli to możliwe, guzy jajnika i nadnerczy należy poddać całkowitej resekcji chirurgicznej. Obustronne wycięcie jajników jest leczeniem z wyboru w przypadku przerostu komórek osłonki jajników (hipertekozy). Jeżeli u kobiety po menopauzie nie wykryje się guza, należy wykonać obustronne wycięcie jajników, biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo pochodzenia jajnikowego. W leczeniu hirsutyzmu u większości kobiet z istotnym nieprawidłowym owłosieniem, które nie starają się o ciążę, sugeruje się zastosowanie w pierwszej kolejności doustnych środków antykoncepcyjnych. Agoniści GnRH są równie skuteczni jak doustne środki antykoncepcyjne w zmniejszaniu hirsutyzmu. Do antyandrogenów, które można wykorzystać w leczeniu hirsutyzmu, należą również spironolakton oraz finasteryd. Z powodu długiego cyklu wzrostu włosów potrzeba ok. 6 miesięcy, aby dostrzec efekty terapii hormonalnej, i ok. 9 miesięcy, aby osiągnąć maksymalny efekt. Kobiety z rozpoznaną w dzieciństwie klasyczną postacią wrodzonego przerostu nadnerczy wymagają przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami (GKS), które oprócz wyrównywania niedoboru spowodowanego blokiem enzymatycznym upośledzającym ich syntezę w nadnerczach pomagają zapobiegać hirsutyzmowi lub go leczą i utrzymują prawidłowe cykle owulacyjne. U kobiet z postacią nieklasyczną stosowanie GKS jest skuteczne w indukowaniu owulacji, ale wydaje się nie mieć znaczenia w leczeniu hirsutyzmu. U kobiet, które decydują się skorzystać z metody bezpośredniego usuwania owłosienia, sugeruje się fotoepilację w przypadku włosów ciemnych (brązowych lub czarnych) albo elektrolizę w przypadku włosów jasnych. 

Profilaktyka w przypadku hiperandrogenizmu

Z uwagi na relatywnie częste przypadki hiperandrogenizmu będące niekorzystnym następstwem leczenia trzeba przyjrzeć się przyjmowanym lekom, które mogą nasilić wytwarzanie i przemiany androgenów. W pozostałych przypadkach nie ma jednej skutecznej metody profilaktyki i najistotniejsze są szczegółowy wywiad oraz badanie fizykalne. Należy zwracać uwagę zwłaszcza na tempo i postęp rozwoju prawidłowych cech dojrzewania u dzieci i młodzieży, aby zapobiec nieodwracalnym powikłaniom choroby. 

Piśmiennictwo

1. Luque-Ramírez M, Escobar-Morreale HF. Adrenal Hyperandrogenism and Polycystic Ovary Syndrome. Curr Pharm Des 2016; 22(36): 5588–5602.
2. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ i wsp. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline, J Clin Endocrinol Metab 2018; 103: 1–25. 
3. Sharma A, Welt CK. Practical Approach to Hyperandrogenism in Women. Med Clin North Am 2021; 105(6): 1099–1116.
4. Szczeklik A, Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022. 
5. Yoldemir T. Postmenopausal hyperandrogenism. Climacteric 2022; 25(2): 109–117.