Zespół Cushinga

Fizjologiczna rola kortyzolu

Kortyzol jest nazywany czasem hormonem stresu. Związek ten, wytwarzany w nadnerczach, reguluje szereg procesów metabolicznych w organizmie i wpływa na działanie wielu narządów. Jego wydzielanie pobudzane jest przez ACTH (hormon produkowany w przysadce mózgowej), którego ilość regulowana jest przez CRH (kortykoliberynę) wytwarzaną w podwzgórzu. Działa to na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego - większe stężenie kortyzolu hamuje wytwarzanie CRH i ACTH, a tym samym swoją własną produkcję [2].

Do działań kortyzolu należą m.in:

• zapewnienie odpowiedniej ilości glukozy dla najważniejszych organów, w tym mózgu,
• sprzyjanie rozpadowi białek w mięśniach, skórze i kościach, tak aby mogły być przekształcone w glukozę,
• pobudzanie rozpadu tłuszczów i zwiększenie łaknienia,
• zwiększanie zatrzymywania sodu i wody oraz wydalanie potasu, wapnia i fosforanów przez nerki,
• działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne,
• korzystny wpływ na funkcje poznawcze [2].

Objawy zespołu Cushinga [1,2]

Kortyzol pozwala naszemu organizmowi reagować na sytuacje stresowe, jednak jego przewlekły nadmiar sprawia, że najbardziej widoczne są jego negatywne efekty. Na wcześniejszych etapach choroby najczęściej występują wybrane z opisanych poniżej objawów.

U pacjenta z zespołem Cushinga od razu rzucają się w oczy charakterystyczne zmiany w wyglądzie. Nadmiar kortyzolu poprzez zwiększenie apetytu i zaburzenia metabolizmu glukozy powoduje otyłość typu centralnego - z nadmiarem tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha i całego tułowia, karku. Twarz będzie okrągła (tzw. “twarz księżycowata”), często z rumieniem i z rozszerzonymi naczyniami.

Z uwagi na rozpad białek u pacjenta dochodzi do osłabienia oraz zaniku mięśni kończyn i tułowia. Skóra staje się cienka, podatna na urazy, pojawiają się szerokie czerwone rozstępy na brzuchu, biodrach, udach. Można zaobserwować również częstsze pojawianie się podbiegnięć krwawych w skórze.

Chociaż zwiększenie stężenia glukozy we krwi pozwala na wykorzystanie jej przez kluczowe narządy w sytuacji stresowej, to jej przewlekły zbyt wysoki poziom, związany z podwyższeniem stężenia kortyzolu, prowadzi do rozwinięcia cukrzycy. Jej objawami mogą być zwiększone pragnienie i częste oddawanie moczu.

U 70-80% pacjentów z zespołem Cushinga występuje nadciśnienie tętnicze. Często nie daje ono żadnych objawów, powodując jednak zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Chorobom układu krążenia sprzyja także zwiększone stężenie cholesterolu (dyslipidemia).

Rozpad białek oraz zwiększone wydalanie wapnia przez nerki osłabia kości, prowadząc do osteoporozy i złamań - trzonów kręgów, żeber czy kości miednicy.

W zespole Cushinga występuje zwiększona skłonność do zakażeń - w tym o ciężkim przebiegu lub niewystępujących u osób bez zaburzeń odporności.

Pojawić się mogą również objawy psychiatryczne: chwiejność emocjonalna, depresja, zaburzenia funkcji poznawczych.

Nadmiar glikokortykosteroidów sprzyja chorobie wrzodowej żołądka. Szczególnie narażone na nią są osoby stosujące niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Zespół Cushinga wpływa również na zmniejszenie stężenia hormonów płciowych, co u mężczyzn sprzyja impotencji i mniejszemu libido, a u kobiet - zaburzeniom miesiączkowania, problemom z zajściem w ciążę i poronieniom. Dodatkowo, u kobiet mogą wystąpić objawy hiperandrogenizacji: trądzik, przetłuszczanie skóry, nadmierne owłosienie czy łysienie androgenowe [3].

Przyczyny zespołu Cushinga

Najczęstszą przyczyną wystąpienia zespołu Cushinga jest stosowanie leków glikokortykosteroidowych - mówimy wtedy o egzogennym zespole Cushinga [1,2]. Z uwagi na swoje działanie immunosupresyjne są one wykorzystywane w szeregu schorzeń, np.

• nieswoistych zapaleniach jelit,
• chorobach skóry np. ciężkiej łuszczycy,
• chorobach alergicznych np. ciężkiej astmie, atopowym zapaleniu skóry,
• chorobach układu oddechowego np. sarkoidozie,
• chorobach hematologicznych np. wybranych białaczkach,
• zespole nerczycowym [4].

W przypadku endogennego zespołu Cushinga przyczyna może leżeć w:

• nadmiernym wydzielaniu ACTH przez guza przysadki - 70% przypadków,
• wydzielaniu ACTH przez guza zlokalizowanego poza przysadką np. raka płuca,
• nadmiernej produkcji kortyzolu w nadnerczach przez gruczolaka, raka lub rozrost nadnerczy (zespół Cushinga niezależny od ACTH) [1,2].

Diagnostyka zespołu Cushinga

Zespół Cushinga można podejrzewać i należy diagnozować m.in. w przypadku wystąpienia charakterystycznych objawów opisanych wcześniej, nietypowego przebiegu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy lub osteoporozy oraz przypadkowego wykrycia guza nadnercza [2]. 

Do wykorzystywanych w diagnostyce badań należą m.in.:

• podstawowe badania krwi: glikemia, lipidogram, morfologia, elektrolity,
• test hamowania wydzielania kortyzolu deksametazonem,
• wydalanie wolnego kortyzolu w kilku dobowych zbiórkach moczu,
• stężenie kortyzolu późnym wieczorem w surowicy lub ślinie,
• badania obrazowe przysadki i nadnerczy (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) [1,2].

Jednorazowe oznaczenie poziomu kortyzolu nie jest wystarczające do postawienia diagnozy [3].

Leczenie zespołu Cushinga

Podczas toku diagnostyki należy ustalić przyczynę zespołu Cushinga, ponieważ od tego zależy sposób leczenia. Podstawę terapii stanowi postępowanie operacyjne - usunięcie guza przysadki, nadnercza lub ewentualnie nowotworu w innej lokalizacji wydzielającego ACTH [2]. Doustne środki hamujące powstawanie kortyzolu stosowane są jako przygotowanie do operacji, kiedy wykonanie zabiegu nie jest możliwe oraz w przypadku nieudanego leczenia chirurgicznego i nawrotów choroby [3].

Należy również leczyć powikłania zespołu Cushinga, takie jak: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie, cukrzycę, osteoporozę czy objawy psychiatryczne [2]. Jest to szczególnie istotne w przypadku polekowego zespołu Cushinga, kiedy niemożliwa jest całkowita rezygnacja z przyjmowanych leków. Należy pamiętać, że nie można raptownie odstawić przewlekle stosowanych glikokortykosteroidów - redukcja dawki musi następować stopniowo [5].

Bibliografia

1. T. Bednarczuk et al. Zespół Cushinga w: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.11.2 (ostatni dostęp: 05.09.2022)
2. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna
3. Choroba Cushinga – nie tylko wypisana na twarzy https://podyplomie.pl/medical-tribune/19994,choroba-cushinga-nie-tylko-wypisana-na-twarzy  (ostatni dostęp: 05.09.2022)
4. Prednizon - opis substancji w Indeks leków MP https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=669 (ostatni dostęp: 05.09.2022)
5. Exogenous Cushing syndrome https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/exogenous-cushing-syndrome (ostatni dostęp: 05.09.2022)