Omdlenia. Kiedy to problem kardiologiczny?

Omdlenie – objawy

Omdleniem nazywa się przejściową utratę przytomności, której przyczyną jest zmniejszony przepływ mózgowy krwi. Aby wystąpiło, wystarczy kilkusekundowe ustanie przepływu w naczyniach mózgowych lub zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do tkanki mózgowej o 20%. 

Omdlenie zawsze występuje nagle, ustępuje zazwyczaj samoistnie i szybko (powrót świadomości następuje typowo przed upływem 20 sekund). Może posiadać różnorodne przyczyny. Ze względu na mechanizm wywołujący utratę przytomności, omdlenia dzieli się na:

• wywołane chorobą serca (kardiogenne), 
• odruchowe, 
• wynikające z hipotensji ortostatycznej (niedociśnienia).

Czasami mówi się również o tzw. stanie przedomdleniowym, który jest słabo zdefiniowaną jednostką chorobową. Osoba doświadczająca go ma w nim poczucie, że zaraz dojdzie do utraty przytomności, ale niekoniecznie musi się to stać. 

Czy to na pewno omdlenie?

Nie każda utrata przytomności wynika z omdlenia. Częściowa lub całkowita utrata przytomności wynikać może również m.in. z niedocukrzenia (hipoglikemii) lub niedotlenienia, a także wystąpić może w przebiegu napadu padaczkowego lub zatrucia. Z omdleniem mylone mogą być również stany napadowe przebiegające bez utraty przytomności – upadki, katapleksja (nagła utrata napięcia mięśniowego), psychogenne omdlenia rzekome lub napady padania. 

Omdlenia odruchowe – częsty problem

Omdlenia odruchowe są najpowszechniejszym typem omdleń, stanowią one bowiem niemal połowę wszystkich przypadków. U ich przyczyn leży złożony mechanizm prowadzący do zwolnienia akcji serca i spadku ciśnienia tętniczego, co z kolei doprowadza do zmniejszenia przepływu krwi w mózgu.

Wyróżnia się wśród nich: 

1. Omdlenia sytuacyjne – typowo występujące podczas oddawania moczu, defekacji i kaszlu.
2. Omdlenia wazowagalne – ich cechą charakterystyczną jest wystąpienie w odruchu na nieprzyjemny widok lub doznania wzrokowe, słuchowe lub zapachowe (np. omdlenie na widok krwi). W podobnym mechanizmie dochodzić może do utraty przytomności w związku z wymiotami (chociaż w tym przypadku należy również brać pod uwagę możliwość niedocukrzenia i odwodnienia).
3. Zespół zatoki tętnicy szyjnej – omdlenia wywołane nim typowo występują w związku z ruchami głowy, szyi czy uciskiem na zatokę tętnicy szyjnej (szczególne miejsce w obrębie tętnic szyi, które zawiera receptory biorące udział w regulacji pracy serca). Ucisk związany może być np. ze zbyt ciasnym kołnierzykiem lub wystąpić podczas golenia. 

Omdlenie po wstaniu? Najpewniej ortostatyczne

Cechą charakterystyczną omdleń ortostatycznych jest utrata przytomności występująca po przybraniu pozycji stojącej lub w wyniku długiego stania (np. w upale, w ścisku). Przyczyną tego typu omdleń jest niedostateczny opór naczyń krwionośnych, powodujący nagły spadek ciśnienia. 

Wśród czynników predysponujących do tego stanu wymienić należy zażywanie niektórych leków, odwodnienie lub krwawienie. Szczególnym zaburzeniem, w przebiegu którego występują omdlenia ortostatyczne, jest zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS, z ang. postural tachycardia syndrome). Szacuje się, że tylko w USA cierpi na niego około 500 tysięcy osób [1]. Szczególnie prawdopodobny jest on u młodych dorosłych (przede wszystkim kobiet), którzy zgłaszają się do lekarza z powodu omdleń związanych z pionizacją. 

Omdlenia kardiogenne, czyli sercowe

Choroby serca są drugą najczęstszą przyczyną stanu, któremu poświęcony jest ten artykuł – szacuje się, że wywołane nimi utraty przytomności stanowią około 20% przypadków wszystkich omdleń. 

Przyczynę sercową podejrzewa się, jeśli omdlenie można charakteryzuje jedna z niżej wymienionych cech:

• dochodzi do niego podczas wysiłku fizycznego,
• jest poprzedzone uczuciem kołatania serca,
• znane są przypadki omdleń lub nagłych zgonów sercowych w rodzinie pacjenta.

Omdlenia kardiogenne wymagają dalszej, poszerzonej diagnostyki. Szacuje się, że wystąpienie utraty przytomności wywołanej chorobą serca dwukrotnie zwiększa ryzyko zgonu w ciągu następnych 17 lat [2]. 

Do chorób, które wywołać mogą omdlenie kardiogenne należą między innymi: 

• arytmie, czyli zaburzenia rytmu serca – omdlenie wystąpić może w różnego typu zaburzeniach rytmu, w tym z powodu zwolnionej akcji serca, arytmii komorowej lub nadkomorowej (jak np. migotanie lub trzepotanie przedsionków) czy w przypadku dysfunkcji rozrusznika serca;
• wady zastawek serca – na przykład ciężkie zwężenie zastawki aortalnej;
• zespół długiego QT – wrodzony lub nabyty (na skutek przyjmowanych leków) zespół zwiększający ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca; 
• choroba Brugadów – choroba dziedziczna związana z ryzykiem pojawienia się zagrażającej życiu arytmii; 
• kardiomiopatia przerostowa – choroba, w której dochodzi do pogrubienia ściany lewej komory serca. 

Podstawowe badania w przypadku omdlenia

Uważa się, że podstawą diagnostyki w przypadku wystąpienia omdlenia jest dokładnie przeprowadzony wywiad chorobowy i badanie fizykalne pacjenta. Wywiad może sugerować przyczynę omdlenia w nawet połowie przypadków. Do podstawowych narzędzi diagnostycznych należy także spoczynkowa elektrokardiografia (EKG) oraz pomiar ciśnienia w pozycji leżącej oraz stojącej.

Na podstawie wstępnych danych pacjentów dzieli się na pacjentów niskiego oraz wysokiego ryzyka. W przypadku tej drugiej grupy konieczne jest przyjęcie do szpitala celem wykonania dalszej diagnostyki. Należą do nich przede wszystkim pacjenci, u których podejrzewa się omdlenia kardiogenne, a także osoby starsze, z istotnym obciążeniem współistniejącymi chorobami (np. anemią, zaburzeniami elektrolitowymi) czy niskim ciśnieniem. 

Diagnostyka przyczyny omdlenia sercowego

W przypadku młodych pacjentów, którzy nie posiadają chorób serca i u których zapis EKG nie wykazał nieprawidłowości, zaleca się wykonanie badania Holter EKG (24-godzinny zapis elektrokardiografii), ewentualnie założenie wszczepialnego rejestratora arytmii. 

U pacjentów wysokiego ryzyka zaleca się przyjęcie do szpitala, gdzie następuje dalsza diagnostyka, w tym, w zależności od sytuacji klinicznej: 

• badanie echokardiograficzne, czyli USG serca – może ono wykazać np. wady zastawek serca; 
• monitorowanie zapisu EKG, dzięki któremu ujawnić można okresowo występujące zaburzenia rytmu; 
• badanie elektrofizjologiczne serca – umożliwiające ocenę zaburzeń rytmu lub przewodzenia impulsów elektrycznych w sercu; 
• próba wysiłkowa (EKG wysiłkowe), dzięki której wykryć można arytmie występujące podczas wysiłku fizycznego. 

Konsultacja merytoryczna Lek. Mirosław Niedbała

Referencje:

1. Runser LA, Gauer RL, Houser A. Syncope: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2017 Mar 1;95(5):303-312. PMID: 28290647.
2. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12): 878-885
3. Kułakowski P., “Omdlenie” w: Szczeklik A, Gajewski P (red.) “Interna Szczeklika, mały podręcznik 2020/2021”. Medycyna Praktyczna, 2020, str. 1508 - 1514.