Odwarstwienie siatkówki

Odwarstwienie siatkówki - informacje podstawowe

Siatkówka jest najbardziej wewnętrzną strukturą oka, cechującą się skomplikowaną budową. Zawiera aż 10 warstw komórek, które pełnią różne funkcje. W badaniu okulistycznym wygląda jak cienka przezroczysta błonka, która z jednej strony przylega do leżącej poniżej naczyniówki oka, a z drugiej –do ciała szklistego. Siatkówka to tkanka światłoczuła, której rolą jest odbiór bodźców świetlnych, ich przetworzenie i przekazanie do mózgu. Umożliwiają to fotoreceptory zwane czopkami i pręcikami. Najbardziej newralgicznym miejscem na siatkówce jest plamka żółta, w której znajduje się największa liczba czopków. Odpowiadają one za tzw. widzenie precyzyjne.

Ciało szkliste (inaczej szklistka) jest przezroczystą tkanką o żelowej konsystencji wypełniającą zawartość gałki ocznej za soczewką. Tkanka ta w 98%składa się z wody, kolagenu oraz kwasu hialuronowego. Pełni ona funkcję podporową dla siatkówki oraz amortyzuje wstrząsy. Z wiekiem w szklistce dochodzi do zmian zwyrodnieniowych, występujących jako tzw. męty. Są to przymglenia, które mogą przybierać różne kształty. Pacjenci najczęściej opisują je jako „muszki, pajączki, punkciki, linie lub siateczki” poruszające się wraz z ruchem gałki ocznej. W sytuacjach odwodnienia, infekcji lub zmęczenia bywają one częściej dostrzegalne. Lepiej zauważalne są również na jasnych, kontrastowych powierzchniach np. zimą na białym śniegu, przy słonecznej pogodzie na tle błękitnego nieba czy w domu na jasnej ścianie.

Jedną ze zmian, która może predysponować do odwarstwienia siatkówki, jest tzw. zwyrodnienie kraciaste, tworzące się na obwodzie siatkówki. Nie bez znaczenia pozostaje występowanie takich zmian u członków rodziny. Zwyrodnienie kraciaste pojawia się u 6–20% osób, a dwoje oczu jest zajętych nawet w 50% przypadków. Zmiany te częściej powstają w oczach z wysoką krótkowzrocznością. Jest to efekt nadmiernego wydłużania się gałki ocznej, a tym samym nadmiernego jej rozciągania oraz ścieńczenia jej tkanek.

Przyczyny odwarstwienia siatkówki

Wyróżniamy trzy typy odwarstwienia siatkówki: Odwarstwienie przedarciowe (otworopochodne/pierwotne) i wtórne, do którego zaliczamy odwarstwienie surowicze (wysiękowe) oraz trakcyjne (z pociągania).

1. Najczęściej spotyka się odwarstwienie otworopochodne. Jego przyczyną jest przerwanie ciągłości siatkówki (powstanie otworu lub przedarcia) i przemieszczenie się płynu pod siatkówkę.
2. W wysiękowym odwarstwieniu siatkówki dochodzi do kumulacji płynu pod siatkówką, ale bez obecności przedarcia czy otworu. Taka sytuacja może wystąpić w przypadku obecności guzów wewnątrzgałkowych lub stanu zapalnego oka.
3. W ostatnim typie odwarstwienia – trakcyjnym –siatkówka jest mechanicznie pociągana w wyniku nieprawidłowego połączenia ciała szklistego i siatkówki. Taki stan najczęściej występuje w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej, czyli szczególnie narażeni są cukrzycy z długoletnim przebiegiem choroby i o słabym wyrównaniu poziomów glikemii. Do chorób przewlekłych, które również predysponują do zmian trakcyjnych i mogą dotyczyć siatkówki, zalicza się ponadto anemię sierpowatokrwinkową.

Najczęściej do ablacji siatkówki przyczynia się występowanie wysokiej krótkowzroczności, afakii (brak soczewki) lub pseudofakii (obecność sztucznej soczewki) oraz urazu oka. Prawie połowa wszystkich odwarstwień występuje w oczach miopijnych (krótkowzrocznych), ok. 30–40% to efekt afakii i pseudofakii. 10–20% odwarstwień może się pojawić po urazach oczu i dominują tu osoby młode. W oczach ze sztuczną soczewką lub afakią ryzyko rośnie wraz z wiekiem.

Epidemiologia odwarstwienia siatkówki

Częstotliwość występowania odwarstwienia siatkówki w społeczeństwie wynosi ok. 0,3%, czyli może pojawić się u jednej na 15 tys. osób. Objawowe przedarcie siatkówki występuje w 7–28% przypadków. Bezobjawowe przedarcia mogą przechodzić w ablację u ok.5% osób. Istnieją jednak czynniki, które mogą to ryzyko zwiększać. Jednym z nich jest wysoka krótkowzroczność, czyli występowanie wady refrakcji powyżej minus 6 dioptrii sferycznych. Ryzyko rośnie wtedy do 5%. W tzw. oczach afakijnych ryzyko wynosi 1–3%. W sytuacji, kiedy dochodzi do powikłań (upływu ciała szklistego) przy zabiegu operacji zaćmy, ryzyko rośnie do 10%. Ablacja najczęściej występuje u osób w wieku 40–70 lat. Nieznacznie częściej spotykana jest u mężczyzn, ze względu na większe ryzyko tępych urazów oczu. Pacjenci, u których doszło do odwarstwienia siatkówki w jednym oku, są bardziej predysponowani do jego wystąpienia w drugim oku. Dotyczy to aż 10–15% przypadków. Oczy ze sztuczną soczewką lub pozbawione soczewki obarczone są ryzykiem 20–30%.

Objawy odwarstwienia siatkówki

Przy odwarstwieniu siatkówki obejmującym znaczne obszary dna oka pojawia się nagły spadek ostrości wzroku oraz wrażenie zasłony lub cienia w polu widzenia. Przy ablacji siatkówki nie odczuwa się bólu. Błyski (fachowo zwane fotopsjami) są wynikiem pociągania siatkówki przez ciało szkliste. U niektórych pacjentów objawowe odłączenie szklistki może się wiązać z powstaniem przedarcia siatkówki, dlatego też każdorazowo pacjenci z takimi objawami wymagają badania dna oka. Bardzo często występującym zjawiskiem jest tylne odłączenie ciała szklistego, które polega na oddzielaniu się szklistki od siatkówki. U jednych pacjentów przebiega ono przez wiele lat bezobjawowo, natomiast u innych przebieg może być bardziej gwałtowny, z takimi objawami jak: nowe męty, błyski przed okiem lub wrażenie „mgiełki” częściowo przesłaniającej pole widzenia. Nasilenie się tych zmian jest wskazaniem do zbadania obwodu siatkówki oraz oceny przylegającej do niej szklistki. W większości przypadków zmiany te nie wymagają jakiejkolwiek interwencji. Czasami podczas gwałtownego odłączenia ciała szklistego dochodzi do przerwania naczyń na siatkówce i krwotoku do komory ciała szklistego. Pacjent zauważa to pod postacią nagłego i utrzymującego się pogorszenia widzenia. Jest to wskazanie do pilniejszej obserwacji pacjenta oraz okresowego wykonywania badania USG oka. Część krwotoków do ciała szklistego może być powikłana odwarstwieniem siatkówki.

Leczenie odwarstwienia siatkówki

Odwarstwienie siatkówki zawsze leczy się chirurgicznie. W chwili obecnej najczęściej wykonuje się zabieg witrektomii przez część płaską ciała rzęskowego, zwany także PPV (ang. pars plana vitrectomy). Zabieg polega na wykonaniu 3 niewielkich nacięć gałki ocznej (każde rzędu kilku milimetrów), przez które wprowadza się narzędzia do wnętrza oka. Usuwa się ciało szkliste, a lekarz operujący poszukuje przedarć lub otworów siatkówki, które są przyczyną odwarstwienia. Kolejnym krokiem jest rozłożenie odwarstwionej siatkówki na powierzchni gałki ocznej oraz zabezpieczenie laserem obszaru zmienionej siatkówki. Dla uzyskania lepszego efektu leczniczego stosuje się bardzo często tzw. tamponadę wewnętrzną pod postacią gazu lub oleju. Służy to utrzymaniu przyłożenia siatkówki po zabiegu. Gaz po pewnym czasie ulega samoistnemu wchłonięciu, olej wymaga operacyjnego usunięcia. W niektórych przypadkach wykonuje się tzw. opasanie gałki ocznej. Taka forma zabiegu ma na celu zaoszczędzenie zdrowej soczewki w oku u młodych osób. Polega ona na lokalizacji przedarcia siatkówki oraz założeniu wokół gałki ocznej silikonowej opaski obejmującej otwór siatkówki. By uzyskać lepsze przyleganie siatkówki, przed założeniem opaski w okolicy otworu wykonuje się kriopeksję, czyli przymrażanie.

Profilaktyka odwarstwienia siatkówki

Z perspektywy pacjenta podstawą profilaktyki są regularne, okresowe kontrole okulistyczne. Dotyczy to zwłaszcza osób, u których występują czynniki ryzyka lub doszło już do odwarstwienia siatkówki w drugim oku. Objawy, które zawsze powinny zwrócić uwagę pacjenta, to: pojawienie się dużej liczby nowych zagęszczeń w szklistce (mętów), nasilenie się błysków przed okiem utrzymujących się przez dłuższy czas oraz pojawienie się wrażenia firany lub zasłony przesłaniającej pole widzenia i utrzymującej się przez dłuższy czas. Objawy te są zawsze wskazaniem do pilnego oraz szczegółowego badania dna oka i obwodu siatkówki. W przypadkach wątpliwych lub w sytuacji zmniejszonej przezierności ośrodków optycznych, np. przy zaćmie, wykonuje się badanie USG. To całkowicie bezbolesne oraz nieinwazyjne badanie najczęściej wykonywane jest przez zamknięte powieki. Na głowicę sondy nakłada się żel i następnie przykłada się ją delikatnie do zamkniętych powiek. W trakcie badania pacjent proszony jest o patrzenie w różnych kierunkach zgodnie ze wskazówkami lekarza.

W profilaktyce odwarstwienia siatkówki stosuje się również laserowanie zmian zwyrodnieniowych siatkówki. Celem zabiegu laserowego jest uzyskanie serii drobnych blizn wokół zmian zwyrodnieniowych lub obszaru przedarcia. Decyzję o laseroterapii podejmuje lekarz, biorąc zawsze pod uwagę podawany wywiad, objawy, na które skarży się pacjent, oraz stan siatkówki w badaniu klinicznym. Laseroterapia ma za zadanie zabezpieczenie obszaru siatkówki przed potencjalnym odwarstwieniem. Nie chroni ona jednak przed powstawaniem nowych zmian zwyrodnieniowych na obwodzie oka, dlatego nie można wykluczyć późniejszej potrzeby powtórnego wykonania procedury.

Piśmiennictwo:

1. Rejdak R(red.). Monografia witrektomii. Wskazania i techniki chirurgiczne. Biblioteka okulisty praktyka. Tom 7. Gdańsk, Via Medica 2019.
2. Rejdak R, Rękas M(red.). Siatkówka i ciało szkliste. Basic and Clinical Science Course. Część 12. Edra Urban & Partner, Wrocław 2020.
3. Bowling B. Kanski. Okulistyka kliniczna. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
4. Figurska M, Rękas M(red.). Stany nagłe. Okulistyka. Medical Tribune Polska, Warszawa 2019.
5. Fineman MS, Ho AC. Retina. Color Atlas and Synopsis of Clinical Ophthalmology. Wolters Kluwert, Philadelphia 2018.
6. Spaeth GL i wsp. (red.). Chirurgia okulistyczna. Edra Urban & Partner, Wrocław 2016.