Zwyrodnienia siatkówki

Co to znaczy zwyrodnienie siatkówki?

Zwyrodnienia siatkówki to grupa łagodnych lub poważnych zaburzeń w strukturze siatkówki, typowo występujących w jej obwodowej części. Pojawiają się one w miarę upływu lat bez konkretnej przyczyny lub w odpowiedzi na chorobę oka, np. krótkowzroczność. Większość zmian zwyrodnieniowych siatkówki nie wymaga leczenia, jednak zwykle obserwuje się je raz w roku, by ocenić, czy ich wygląd lub wielkość ulegają zmianom.

Typy zwyrodnienia siatkówki

Do łagodnych zwyrodnień siatkówki należą:

• zwyrodnienie drobnotorbielowate – liczne drobne pęcherzyki układające się okrężnie w skrajnym obwodzie siatkówki, niewymagające leczenia, obecne u większości dorosłych, niekiedy coraz liczniejsze w miarę upływu lat,
• zwyrodnienie typu kamieni brukowych – ogniska zaniku siatkówki o wyraźnych brzegach, często pokrytych pigmentem, zwykle zlokalizowane w dolnej części siatkówki, typowe u pacjentów krótkowzrocznych,
• zwyrodnienie typu plastra miodu,
• druzy obwodowe – drobne jasne zmiany zlokalizowane obwodowo.

Istnieje też kilka typów poważnych zwyrodnień, predysponujących do odwarstwienia siatkówki:

• Zwyrodnienie kraciaste typowo występuje u pacjentów krótkowzrocznych jako wynik wydłużania się gałki ocznej i rozciągania siatkówki. Siatkówka obwodowa ulega miejscowemu zanikowi, ciało szkliste (galaretowata substancja wypełniająca gałkę oczną) leżące bezpośrednio nad zmianą ulega rozrzedzeniu, ale przyleganie szklistki do brzegów zwyrodnienia jest nasilone, co przy gwałtownych ruchach głowy może spowodować przedarcie siatkówki. W skali świata zwyrodnienie to występuje u 8% ludzi. Pojawia się dość wcześnie i przez wiele lat ulega ewolucji. Typowe są cienkie białe linie i przerost nabłonka barwnikowego jako obraz dojrzewania zmiany. Najczęściej zwyrodnienia kraciaste nie dają powikłań. Jednak jeśli dojdzie do przedarcia siatkówki, konsekwencją jest jej odwarstwienie. Stąd w przypadku dojrzałych zmian zwyczajowo zabezpiecza się zwyrodnienia przez oblaserowanie.
• Zwyrodnienie typu ślimaka to obszar siatkówki o ostro odgraniczonych brzegach. Zmiany mogą objąć cały obwód siatkówki, ale nie wymagają leczenia, bo niezwykle rzadko dają powikłania. 
• Rozwarstwienie siatkówki występuje u 5% populacji, najczęściej w dolnoskroniowej części siatkówki i obuocznie. Warstwy siatkówki ulegają rozdzieleniu, przez co przestaje ona w danym miejscu odbierać wrażenia wzrokowe. Jest to zjawisko bezobjawowe i przeważnie diagnozowane przypadkowo, rzadko grozi odwarstwieniem siatkówki, stąd też nie wymaga leczenia. 
• Zwyrodnienie „białe bez ucisku” to szarawa zmiana na obwodzie siatkówki – skutek silnego przylegania ciała szklistego. Na podłożu zmian mogą tworzyć się przedarcia olbrzymie, dlatego zwyrodnienie to czasem wymaga leczenia profilaktycznego.
• Krótkowzroczny zanik naczyniówkowo-siatkówkowy to ścieńczenie warstw siatkówki w odpowiedzi na jej rozciąganie wskutek wydłużania się ściany gałki ocznej.

Jakie są objawy zwyrodnienia siatkówki?

Większość zwyrodnień siatkówki przebiega bezobjawowo i jest diagnozowana przypadkiem, w trakcie rutynowego badania okulistycznego. Jeśli występują objawy, są to najczęściej:

• błyski – wynik drażnienia siatkówki podczas obkurczania szklistki wypełniającej gałkę oczną, niekiedy też skutek obecności przedarcia na siatkówce,
• męty – zagęszczenia w szklistce, obserwowane jako latające przecinki, firanki, muszki, pajęczynki, mogące pojawiać się wraz z wiekiem jako wynik odkładania się kryształów wapnia i fosforanów lub w odpowiedzi na przedarcie siatkówki (nagły wysyp mętów współwystępujących z błyskami)
• zamazane widzenie – od nieznacznego do dużego spadku ostrości wzroku, najczęściej jako wynik krwawienia do ciała szklistego.

Czy zwyrodnienie siatkówki można wyleczyć?

W większości przypadków zwyrodnienia siatkówki nie wymagają leczenia z uwagi na brak następstw (choćby pod postacią pogorszenia widzenia). Potrzebna jest jednak wieloletnia obserwacja, gdyż mogą ulegać ewolucji. 

Spośród wszystkich zmian tylko zwyrodnienie kraciaste, ze względu na swoją specyfikę, wymaga szczególnej uwagi. Zaawansowane zmiany, położone zazwyczaj w sektorze górnoskroniowym, w 8% przypadków skutkują przedarciami, a wreszcie – odwarstwieniem siatkówki. Na etapie podejmowania decyzji o zabezpieczeniu zmiany poprzez baraż laserowy bierze się pod uwagę czynniki ryzyka. Należy ustalić, czy poza zwyrodnieniem kraciastym występują inne czynniki zwiększające prawdopodobieństwo odwarstwienia siatkówki.

Zwyrodnienia siatkówki - czynniki ryzyka

Do głównych czynników ryzyka zalicza się:

• krótkowzroczność – jako wynik wydłużania się gałki ocznej i osłabienia siatkówki obwodowej,
• odwarstwienie siatkówki u najbliższej rodziny (genetycznie słabszą siatkówkę),
• zespół Sticklera – zespół zmian spowodowany nieprawidłową budową kolagenu, z którego m.in. zbudowane jest oko,
• pseudofakię – wszczepioną sztuczną soczewkę po operacjach zaćmy,
• niską ostrość wzroku i obecność mętów,
• cukrzycę.

Podczas badania dna oka (badania po maksymalnym rozszerzeniu źrenicy) szczegółowo ocenia się siatkówkę, zwłaszcza jej krańcowy obwód, gdzie najczęściej pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe. W przypadku obecności zmiany zwyrodnieniowej z niskim ryzykiem odwarstwienia siatkówki postępowaniem jest zwykle obserwacja zmiany raz na 6–12 miesięcy.

Jeśli ocena dna oka jest utrudniona z powodu obecności krwi w szklistce, należy ponownie spróbować ocenić wnętrze oka po tygodniu, kiedy krew częściowo się zresorbuje. Taki gwałtowny przebieg objawów – z pojawieniem się błysków, mętów i krwi w komorze ciała szklistego – wiąże się z 90-procentowym ryzykiem obecności przedarcia i 40-procentowym ryzykiem odwarstwienia siatkówki.

Leczenie laserem zwyrodnienia siatkówki

Obecnie zwyrodnienia siatkówki leczone są laserowo, w znieczuleniu miejscowym. Znieczula się rogówkę, a następnie nakłada się na nią specjalną soczewkę powiększającą obraz dna oka. Wykonywana jest seria impaktów (przypaleń) siatkówki, służąca niejako przymocowaniu jej do podłoża za pomocą wytworzonej blizny. Tworzy się dwa rzędy łukowatych blizn wokół zwyrodnienia. Zabieg trwa dość krótko, jednak wymaga nieco współpracy pacjenta. Kontrole pozabiegowe mają na celu ocenę wytworzonych blizn i ewentualne dolaserowanie, jeśli zabezpieczenie okaże się niewystarczające.

Krioterapia

Rzadziej stosowaną metodą zabezpieczającą zmiany zwyrodnieniowe przed odwarstwieniem jest krioterapia. Za pomocą małej głowicy wprowadzonej pod spojówkę chwilowo przymraża się niewielki rejon siatkówki dotknięty zmianami. Tak wytworzone blizny są absolutnie trwałe. Jest to zabieg inwazyjny, z nacięciem spojówki w celu wprowadzenia i przybliżenia sondy do ściany gałki ocznej, a także obarczony powikłaniami pozabiegowymi – i dlatego obecnie już rzadko wykonywany.

Zmiany zwyrodnieniowe są dość częstymi zmianami na siatkówce, zwłaszcza u pacjentów krótkowzrocznych. Jedynie badanie okulistyczne umożliwia ich ocenę i podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu.

Piśmiennictwo

1. Kański J, Bowling B. Okulistyka kliniczna. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
2. Rękas M, Rejdak R (red.). Siatkówka i ciało szkliste. BCSC 12. Edra Urban& Partner, Wrocław 2020.
3. Spaeth GL. Chirurgia okulistyczna. Edra Urban and Partner, Wrocław 2006.