Hipogonadyzm

Informacje podstawowe o hipogonadyzmie

Hipogonadyzm można podzielić ze względu na defekt hormonalny na:

• pierwotny – związany z uszkodzeniem w zakresie czynności hormonalnej gonad: jajników i jąder,
• wtórny – związany z nieprawidłowym wydzielaniem hormonów podwzgórza i przysadki mózgowej stymulujących gonady, czyli gonadotropin (gonadoliberyna [GnRH], hormon folikulotropowy [FSH], hormon luteinizujący [LH]). 

Do hipogonadyzmu może dochodzić na drodze nabytych schorzeń i uszkodzeń narządów, ale częste są również wrodzone zaburzenia hormonalne związane ze znanymi zespołami genetycznymi. 

Przyczyny hipogonadyzmu

Hipogonadyzm pierwotny (hipergonadotropowy) jest spowodowany trwałym upośledzeniem budowy anatomicznej i czynności gonad, ale czynność układu podwzgórze–przysadka pozostaje zwykle prawidłowa. Gonady nie odpowiadają na stymulację gonadotropinami, co skutkuje zaburzeniem funkcjonowania układu płciowego i wydzielania hormonów płciowych. Do najczęstszych przyczyn tego rodzaju zaburzeń należą:

• Zaburzenia genetyczne:
  1. u dziewcząt jest to całkowita (czysta) dysgenezja gonad występująca w zespole Turnera (utrata chromosomu X), rzadziej w zespole Swyera;
  2. u chłopców jest to zespół Klinefeltera, w którym występuje jeden lub większa liczba dodatkowych chromosomów X. 
• Nabyte uszkodzenie jąder i jajników, do którego nierzadko dochodzi w następstwie radioterapii, chemoterapii albo chirurgicznego ich usunięcia. Dzieje się tak często w przebiegu leczenia choroby nowotworowej, ale przyczyną mogą być również zapalenia, urazy (zwłaszcza w przypadku jąder), niedokrwienie i martwica (np. przy skręcie powrózka nasiennego), a także czynniki autoimmunologiczne. 

Hipogonadyzm wtórny (hipogonadotropowy) jest efektem trwałego uszkodzenia układu podwzgórze–przysadka. Upośledzenie funkcji gonad wynika z braku ich stymulacji przez gonadotropiny przysadkowe. Najczęstsze przyczyny hipogonadyzmu wtórnego u dzieci to przyczyny:

• Nabyte: 
  1. procesy rozrostowe tej okolicy, głównie czaszkogardlak (craniopharyngioma),
  2. hormonalnie czynne guzy przysadki – guz wydzielający prolaktynę (prolactinoma) lub znacznie rzadziej guz wydzielający hormon kortykotropowy (ACTH),
  3. urazy czaszki lub napromienianie tej okolicy podczas radioterapii, rzadziej udary spowodowane np. anomaliami unaczynienia. 
• Wrodzone:
  1. zespół Kallmanna, którego charakterystyczną cechę stanowi upośledzenie węchu lub brak węchu z towarzyszącym hipogonadyzmem, 
  2. zespół Pradera-Williego, charakteryzujący się niskim wzrostem, upośledzeniem umysłowym, opóźnieniem rozwoju mowy, cukrzycą oraz otyłością. 

Epidemiologia hipogonadyzmu

Opóźnione dojrzewanie płciowe stwierdza się u ok. 5% chłopców w wieku 14 lat, ale w 17. roku życia zaburzenie to występuje z częstością jedynie ok. 0,1%. U dziewcząt stosunkowo częstą przyczyną jest hipogonadyzm hipergonadotropowy, spowodowany upośledzeniem rozwoju i czynności jajników w zespole Turnera (1 : 2500 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej). U chłopców przyczyną ok. 7% przypadków jest uszkodzenie jąder. Najczęstszą wrodzoną przyczynę stanowi zespół Klinefeltera (1 : 500 noworodków płci męskiej). Hipogonadyzm hipogonadotropowy z powodu trwałej niedoczynności przysadki występuje u ok. 20% dziewcząt i 10% chłopców z zaburzeniami dojrzewania płciowego. Trwały hipogonadyzm hipogonadotropowy dotyczy jedynie 0,025% populacji, a jego główną przyczyną jest zespół Kallmanna występujący z częstością 1 : 50 000 kobiet i 1 : 10 000 mężczyzn. Stosunkowo częstą wrodzoną przyczyną jest również zespół Pradera-Williego (od 1 : 10 000 do 1 : 25 000 żywych urodzeń). U ok. 20% dziewcząt i 20% chłopców przyczynę zaburzeń dojrzewania stanowi przejściowy czynnościowy hipogonadyzm hipogonadotropowy. Przejściowy hipogonadyzm może być konsekwencją niedożywienia lub innych zaburzeń endokrynologicznych, w tym niedoczynności tarczycy, niedoczynności przysadki, ale także niewyrównanej cukrzycy. Może ustąpić w wyniku terapii choroby podstawowej. Częstość występowania obniżonego poziomu testosteronu i objawów hipogonadyzmu u mężczyzn w wieku 40–79 lat wynosi 2,1–5,7%. Hipogonadyzm częściej dotyczy starszych mężczyzn, mężczyzn z otyłością̨, chorobami współistniejącymi oraz mężczyzn ze złym stanem zdrowia.

Objawy hipogonadyzmu

Największy wpływ na obraz kliniczny ma wiek, w którym wystąpił niedobór hormonów płciowych. U dzieci i nastolatków nie stwierdza się postępu dojrzewania płciowego – nie pojawia się owłosienie pach i pachwin. U chłopców obserwuje się małe rozmiary prącia i jąder, brak libido, zaburzenia erekcji, nie występuje mutacja. U dziewcząt nie stwierdza się objawów i postępu dojrzewania płciowego. Występuje pierwotny brak miesiączki. U chłopców oprócz braku objawów i postępu dojrzewania płciowego może się pojawić zespół eunuchoidyzmu: wysoki wzrost i nieprawidłowe proporcje ciała, tj. długie kończyny przy względnie krótkim tułowiu, rozkład tkanki tłuszczowej typowy dla kobiet (w okolicach bioder i piersi), słaby rozwój mięśni. U osób dorosłych pojawiają się zaburzenia miesiączkowania (skąpe miesiączki lub ich brak), obniżenie libido, niepłodność. Inne możliwe objawy to niedokrwistość, osteoporoza i obniżony nastrój. W przypadku nowotworów układu nerwowego mogą być obecne dodatkowe objawy uszkodzenia ogniskowego mózgu. 

Leczenie hipogonadyzmu

Leczenie hipogonadyzmu uzależnione jest od rozpoznania przyczyny, która spowodowała opóźnione dojrzewanie płciowe. Trwały hipogonadyzm hipogonadotropowy leczy się z zastosowaniem substytucji hormonów płciowych, które powodują rozwój wtórnych cech płciowych, ale nie doprowadzają do uzyskania płodności. Aby uzyskać dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych i owulację u dziewcząt oraz wzrost jąder i produkcję plemników u chłopców, konieczne jest podanie gonadotropin. U chłopców oba sposoby leczenia są równorzędne i prowadzą do wzrostu stężenia testosteronu we krwi oraz postępu dojrzewania płciowego, jednak przy podawaniu testosteronu nie uzyskuje się wzrostu jąder. Hipogonadyzm hipergonadotropowy leczy się za pomocą hormonów płciowych. Zapewniają one prawidłowy rozwój wtórnych cech płciowych, jednak nie ma możliwości pobudzenia czynności gonad, a zatem rokowanie co do uzyskania płodności jest złe. W przypadku znanej przyczyny związanej z uszkodzeniem narządów należy stosować leczenie celowane, np. w przypadku chorób nowotworowych czy zapaleń narządów. 

Profilaktyka hipogonadyzmu

Nie ma metody profilaktyki rozwoju hipogonadyzmu, zwłaszcza w przypadkach wtórnych oraz chorób nowotworowych. Aby zapobiec rozwojowi konsekwencji hipogonadyzmu, należy dążyć do wykrywania bezobjawowych i skąpoobjawowych zaburzeń hormonalnych, zwłaszcza u dzieci i nastolatków. W tym celu przeprowadza się badania bilansowe, a w przypadku stwierdzenia opóźnienia dojrzewania trzeba rozpocząć diagnostykę jego przyczyn. Należy również zwracać uwagę na pojawiające się objawy zaburzeń płodności i zaburzeń czynności płciowych u osób dorosłych. W przypadku schorzeń genetycznych i dziedzicznie uwarunkowanych zespołów zaleca się przeprowadzenie badań genetycznych wykrywających mutacje. 

Piśmiennictwo

1. Grinspon RP, Bergadá I, Rey RA. Male Hypogonadism and Disorders of Sex Development. Front Endocrinol (Lausanne) 2020; 11: 211.
2. Kalkanli A, Akdere H, Cevik G i wsp. Hypergonadotropic Hypogonadism: Management of Infertility. Curr Pharm Des 2021; 27(24): 2790–2795. 
3. Richard-Eaglin A. Male and Female Hypogonadism. Nurs Clin North Am 2018; 53(3): 395–405. 
4. Szczeklik A, Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022. 
5. Young J, Xu C, Papadakis GE i wsp. Clinical Management of Congenital Hypogonadotropic Hypogonadism. Endocr Rev 2019; 40(2): 669–710.