Tętniak serca - przyczyny objawy leczenie rokowania

Czym jest tętniak serca?

Tętniaka serca można wyobrazić sobie jako zmianę uwypuklającą sylwetkę serca. Tętniak powstaje zwykle w bliźnie obecnej w mięśniu sercowym – tkanka bliznowata nie ma możliwości prawidłowego kurczenia się, jak pozostała część mięśnia sercowego, przez co ściana serca w tym miejscu nadmiernie się rozciąga w czasie pracy. Powtarzające się nadmierne rozciągnięcia ściany prowadzą do jej uszkodzenia i w konsekwencji – powstania tętniaka. Tętniaki serca można podzielić na tętniaki prawdziwe i tętniaki rzekome. Tętniak prawdziwy obejmuje całą grubość ściany lewej komory. Z kolei tętniak rzekomy serca to w istocie pęknięcie ściany komory otoczone fragmentem worka osierdziowego.

Tętniak serca – przyczyny i objawy

Występowanie tętniaków serca jest w przeważającej części związane z obecnością choroby wieńcowej. Rzadsze przyczyny tętniaków serca to powikłania wszczepienia protezy zastawki mitralnej, korekty aparatu mitralnego, innych zabiegów w obrębie lewej komory i pierścienia aortalnego. Najczęstszym objawem podmiotowym jest dławica piersiowa – ból o charakterze zamostkowym. Pozostałe objawy to duszność, zaburzenia rytmu serca, omdlenia. Tętniaki serca, jeśli występują w nich skrzepliny, stają się źródłem materiału, który może powodować zator.

Tętniak lewej komory serca najczęściej stanowi powikłanie ostrego zawału mięśnia sercowego. Po rozległym, pełnościennym zawale serca tętniak lewej komory powstaje średnio u co piątego chorego. Pozawałowe tętniaki lewej komory występują 5–7 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Częściej pojawiają się u osób w młodszym wieku, co wiąże się ze słabo rozwiniętym krążeniem obocznym tętnic wieńcowych i bardziej rozległymi zawałami serca u tych chorych. Tętniak pozawałowy jest rezultatem znacznego osłabienia ściany komory w okresie jej niedokrwienia. Ściana taka ma bardzo duże tendencje do pęknięcia, grożącego ostrym krwotokiem, tamponadą serca (gromadzeniem się krwi w worku osierdziowym serca, co powoduje jego ucisk i nie pozwala na prawidłowy skurcz i rozkurcz) oraz – w konsekwencji – ostrą niewydolnością krążenia.

Objawy tętniaka serca jako powikłania zawału są zwykle ostre i gwałtowne. Dochodzi wówczas do znacznego osłabienia chorego, pogorszenia tolerancji wysiłku, nasilonego męczenia się oraz duszności.

W przypadku niewielkich tętniaków, które nie mają związku z zawałem mięśnia sercowego, objawy kliniczne mogą nie występować lub być tak skąpe, że chory ich nie zauważa. Takie tętniaki wykrywane są zwykle przypadkowo, w czasie badania echokardiograficznego (echo) wykonywanego z innych przyczyn.

Rzadkim rodzajem tętniaka w sercu jest tętniak przegrody międzyprzedsionkowej. Tworzy się on na podłożu tzw. otworu owalnego, który występuje w życiu płodowym i umożliwia przepływ krwi między przedsionkami serca. Po urodzeniu u dziecka następują liczne zmiany w układzie krążenia, między innymi zamyka się samoistnie otwór owalny (wraz z pierwszym krzykiem dziecka i nabraniem przez nie oddechu). W rzadkich przypadkach w miejscu po otworze owalnym powstaje tętniak. Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej często towarzyszy wadom wrodzonym serca, jak również chorobom nabytym. Może być on także izolowanym znaleziskiem. Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej stwierdzany jest u około 2% dorosłych poddawanych badaniu echokardiograficznemu, częściej u kobiet.

Objawy tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej zwykle nie występują. Tętniak może być wykryty przypadkowo w czasie badania echokardiograficznego, zazwyczaj jednak jego uwidocznienie wymaga badania echo przezprzełykowego, a nie przezklatkowego. Duży tętniak przegrody międzyprzedsionkowej zwykle wymaga leczenia operacyjnego, szczególnie u osób młodych, regularnie wykonujących duży wysiłek fizyczny. Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej współistniejący z przetrwałym otworem owalnym (zwłaszcza u osób przed 55. rokiem życia) wiązany jest z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych – w tym z udarem mózgu, ale nie zostało to jednoznacznie udowodnione. Rozważa się także możliwość związku tętniaka z zaburzeniami rytmu serca.

Tętniak serca – leczenie

Leczenie tętniaków serca to domena specjalistów kardiochirurgii. W przypadku rozpoznania tętniaka serca konieczna jest konsultacja kardiochirurgiczna celem ustalenia planu dalszego leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem ryzyka pęknięcia tętniaka serca. W zależności od decyzji lekarza specjalisty za zgodą pacjenta, prowadzone jest leczenie zachowawcze (obserwacja pacjenta, okresowa kontrola echokardiograficzna i zmniejszanie czynników ryzyka pęknięcia tętniaka) lub leczenie operacyjne. Czynnikami ryzyka pęknięcia tętniaka, na które ma wpływ pacjent, są nadciśnienie tętnicze oraz palenie papierosów. Skuteczne leczenie nadciśnienia oraz rzucenie nałogu pozwalają zarówno zmniejszyć ryzyko pęknięcia tętniaka, jak i lepiej kontrolować chorobę niedokrwienną serca.

Na wyniki pooperacyjne, w tym na czas przeżycia, wpływają rozległość tętniaka oraz kurczliwość pozostałej, „zdrowej” części komory, nieobjętej tętniakiem. Na zwiększenie ryzyka operacyjnego wpływają także:

• zaawansowany wiek chorego;
• oporne na leczenie farmakologiczne komorowe zaburzenia rytmu;
• utrzymujące się bóle wieńcowe;
• współistnienie innych chorób serca, np. wad zastawkowych lub innych poważnych schorzeń (niewydolność nerek, niewydolność krążenia mózgowego, zakażenie ogólnoustrojowe).

Tętniak serca – rokowania

Niekorzystne rokowanie występuje w przypadku tętniaka serca jako powikłania zawału mięśnia sercowego. Obecność tętniaka grozi w tej sytuacji jego pęknięciem i ostrą niewydolnością mięśnia sercowego, co jest stanem zagrażającym życiu. Tętniak lewej komory po zawale mięśnia sercowego jest czynnikiem złego rokowania. Największe ryzyko śmierci pacjenta występuje w przypadku wytworzenia się tętniaka w okresie do 48 godzin od zawału.

Bezobjawowe, przewlekłe tętniaki prawdziwe mają dobre rokowanie w leczeniu zachowawczym, jednak ich duże rozmiary, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej o typie bólu wieńcowego i objawy niewydolności serca są wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Tętniaki rzekome, w odróżnieniu od tętniaków prawdziwych, same w sobie stanowią wskazanie do zabiegu operacyjnego z uwagi na znaczne ryzyko pęknięcia i ucisk na sąsiednie struktury klatki piersiowej. Wielkość tętniaka (objętość) nie wpływa na stopień ryzyka okołooperacyjnego, natomiast istotne znaczenie mają jego rozległość, czyli obszar ściany lewej komory objęty tętniakiem, oraz współistniejąca dość często wada serca, jaką jest niedomykalność zastawki dwudzielnej.

Piśmiennictwo:

1. Paradowski A. Tętniaki pozawałowe lewej komory serca – problem kliniczny i terapeutyczny. Nowa Klin 2001; 3/4: 345–348.
2. Suwalski K. Pozawałowy tętniak lewej komory serca. W: Kardiologia starszego wieku. Świątecka G (red.). Via Medica, Gdańsk 1998.
3. Glower DD, Lowe JE. Left ventricular aneurysm. In: Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 3rd ed. Mc Graw Hill Medical, New York 2007.