Czym jest zatorowość płucna?

Przyczyny zatoru w tętnicy płucnej

Zatorowość płucna jest przeważnie następstwem zakrzepicy żył głębokich, czyli choroby, w przebiegu której w kończynach dolnych, a rzadziej w kończynach górnych, tworzą się zakrzepy. Struktury te mogą niekiedy przemieszczać się do tętnicy płucnej, powodując zablokowanie przepływu krwi [1]. 

Do dobrze zidentyfikowanych czynników ryzyka, które przyczyniają się do powstawania zakrzepów, należą:

• poważne urazy, np. uraz rdzenia kręgowego, złamanie kości kończyny dolnej;
• operacje wymiany stawu biodrowego lub kolanowego;
• przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa;
• zawał mięśnia sercowego albo hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub migotania/trzepotania przedsionków w ciągu ostatnich 3 miesięcy;
• choroba nowotworowa (w szczególności w stadium z przerzutami);
• chemioterapia;
• doustna antykoncepcja oraz hormonalna terapia zastępcza (w zależności od rodzaju);
• infekcja;
• przetoczenie preparatów krwi i podawanie czynników pobudzających erytropoezę;
• choroby autoimmunologiczne;
• centralne linie żylne oraz cewniki i elektrody w układzie żylnym;
• okres połogu;
• choroby zapalne jelit;
• udar z porażeniem;
• zakrzepica żył powierzchownych;
• trombofilia;
• długotrwałe unieruchomienie, np. w łóżku lub podczas długiej podróży; 
• choroby przewlekłe takie jak cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze;
• otyłość;
• ciąża; 
• żylaki [2]. 

Warto jednak dodać, że u 40% chorych z zatorem płucnym nie stwierdza się żadnego z powyższych czynników! [2] 

W rzadszych przypadkach innymi innymi przyczynami zatoru w tętnicy płucnej mogą być:

• płyn owodniowy;
• powietrze;
• tkanka tłuszczowa (po złamaniu kości długiej); 
• masy nowotworowe;
• ciało obce [2]. 

Jak objawia się zatorowość płucna?

Objawy kliniczne zatorowości płucnej są mało charakterystyczne i różnią się nasileniem w zależności od lokalizacji i wielkości materiału zatorowego. W niektórych przypadkach choroba ta nie daje żadnych objawów i wykrywa się ją przypadkowo, diagnozując inne stany. Niekiedy jednak może mieć ciężki przebieg, więc zawsze należy traktować ją jako stan zagrożenia życia [2]. 

Zatorowość płucną najczęściej podejrzewa się u pacjentów, u których występują:

• duszność; 
• ból w klatce piersiowej;
• kaszel;
• krwioplucie;
• stan przedomdleniowy lub omdlenie [2]. 

Podczas badania fizykalnego lekarz/lekarka może zaobserwować przyspieszenie akcji serca oraz zwiększenie liczby oddechów. Czasami stwierdza się również patologiczne zmiany podczas osłuchiwania serca i płuc. W ciężkich przypadkach zatorowości płucnej dochodzi do zmniejszenia stopnia wysycenia krwi tlenem (saturacji) oraz znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i wstrząsu, czyli objawów niewydolności krążenia, stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia [1, 2]. 

Jak lekarze stawiają diagnozę?

Rozpoznanie zatorowości płucnej niekiedy stanowi wyzwanie. Przebieg choroby może być różnorodny, a podobne symptomy stwierdzane są w wielu innych jednostkach chorobowych. Lekarze oceniają więc prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej, korzystając z narzędzi takich jak skala genewska i skala Wellsa, które uwzględniają objawy, odchylenia stwierdzane w badaniu fizykalnym i czynniki ryzyka tego schorzenia. Planując strategię działania, ocenia się również rokowanie pacjenta z wykorzystaniem skal PESI i sPESI [2]. 

Postępowanie diagnostyczne zależy od stanu klinicznego chorego. Do podstawowych badań przydatnych w rozpoznawaniu tej choroby należą:

1. Stężenie D-dimerów w surowicy – prawidłowy poziom wyklucza zatorowość płucną, wysoki natomiast wskazuje na potrzebę dalszej pilnej diagnostyki. Badania tego nie wykonuje się u chorych, u których stwierdzono wysokie ryzyko zgonu. Górna granica normy stężenia D-dimerów ustalana jest m.in. w zależności od wieku. Warto dodać, że wysokie wartości tego parametru można stwierdzić w wielu innych stanach i chorobach, nie zawsze świadczą więc o zatorowości płucnej [2]. 
2. Pełna morfologia z liczbą płytek krwi, APTT, INR – badania laboratoryjne umożliwiające m.in. ocenę krzepliwości krwi [1].
3. Angio-TK, czyli tomografia komputerowa naczyń krwionośnych – badanie obrazowe, będące złotym standardem diagnostyki zatorowości płucnej. Pozwala uwidocznić, czy w tętnicach płucnych znajduje się materiał zatorowy.
4. USG żył kończyn dolnych z testem uciskowym (CUS) – badanie wykonywane celem oceny obecności skrzepliny w żyłach kończyn dolnych. 
5. Inne badania: scyntygrafia płuc – wykonywana rzadko z powodu małej dostępności i przewagi angio-TK, arteriografia płucna – rzadko wybierana z powodu większej inwazyjności [1]. 

W diagnostyce przydatne są również badania, takie jak echokardiografia serca, EKG czy poziom markerów sercowych. Mogą one wskazywać na przeciążenie prawej komory serca, będące jednym z powikłań zatorowości płucnej. Niekiedy wykonuje się również RTG klatki piersiowej, jednak u ¼ pacjentów wyniki tego badania są prawidłowe [1]. 

Leczenie zatorowości płucnej

Celem terapii zatorowości płucnej jest stabilizacja stanu pacjenta, minimalizacja ryzyka wystąpienia powikłań, a także zapobieganie nawrotom choroby. W ciężkich przypadkach konieczne jest wdrożenie tlenoterapii, a także leków wspomagających utrzymanie krążenia krwi. W ostrym okresie choroby, w leczeniu przyczynowym można zastosować:

1. Leki przeciwzakrzepowe, których działanie ma zapobiegać powiększaniu się istniejących zakrzepów, a także powstawaniu nowych. W leczeniu szpitalnym zazwyczaj stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe w formie zastrzyków, które następnie zamienia się na doustne antykoagulanty. U wszystkich pacjentów po zatorowości płucnej zaleca się stosowanie leków przeciwzakrzepowych przez co najmniej 3 miesiące [3].
2. Leki trombolityczne, zalecane są jedynie w ciężkich przypadkach zatorowości płucnej. Celem leczenia trombolitycznego jest “rozpuszczenie” zakrzepu, może się ono jednak wiązać z wieloma powikłaniami, w związku z tym wskazania do jego stosowania są ograniczone [3]. 
3. Filtry do żyły głównej dolnej, które mają w mechaniczny sposób zapobiegać przedostawaniu się zakrzepów żylnych do naczyń płucnych. Wskazane są jedynie w przypadku pacjentów, u których leczenie przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane [2].

Embolektomia płucna, czyli chirurgiczne usunięcie zakrzepów z tętnic płucnych. Zabieg ten wskazany jest w przypadkach, w których terapia trombolityczna jest przeciwwskazana, lub okazała się nieskuteczna, a u chorego stwierdza się objawy, które sugerują zagrożenie życia [1]. 

Warto podkreślić, że lekarz, planując strategię leczenia, uwzględnia wiele czynników, takich jak ryzyko zgonu, wiek pacjenta, obecność innych schorzeń oraz wyniki badań. Należy również pamiętać, że leczenie zatorowości płucnej nie kończy się po wyjściu ze szpitala [3]. 

Aby zapobiegać pojawieniu się kolejnych zatorów płucnych, zaleca się:

• kontynuację terapii przeciwzakrzepowej;
• stosowanie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku;
• korzystanie z urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego kończyn dolnych i górnych;
• przestrzeganie zasad zdrowego stylu życia – zaprzestanie palenia, stosowanie zbilansowanej diety, regularna aktywność fizyczna [1, 2].

Referencje

1. Szczeklik, A., & Gajewski, P. (2022). Mała Interna Szczeklika 2022.
2. Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C et. al. (2020). Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej przygotowane we współpracy z European Respiratory Society (2019). The European Society of Cardiology, 78, 8–77.
3. Tomkowski, W., Kuca, P., Urbanek, T., et. al.. (2017). Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — wytyczne profilaktyki, diagnostyki i terapii Konsensus Polski 2017. Acta Angiologica, 23(2), 73–113.