Mykobakterioza

Mykobakterioza - informacje podstawowe

Prątki niegruźlicze powodujące mykobakteriozy są rozpowszechnione w środowisku, bytują szczególnie w glebie oraz w wodzie (zarówno w zbiornikach wodnych, jak i w wodzie wodociągowej). Organizmy te występują wszechobecnie w środowisku i zostały odizolowane od powietrza, gleby, kurzu, roślin, dzikich zwierząt, mleka i produktów spożywczych. Wyróżnia się cztery typy kliniczne zakażenia: 

• przewlekła mykobakterioza płuc; 
• powiększenie i zapalenie węzłów chłonnych; 
• choroba skóry i tkanek miękkich, rzadziej kości i stawów;
• choroba rozsiana. 

Mykobakterie mogą być przyczyną zakażenia bezobjawowego lub pojawienia się objawów ze strony układu oddechowego, węzłów chłonnych lub skóry. Niektóre gatunki są saprofitami kolonizującymi m.in. przewód pokarmowy. Mykobakteriozy występują głównie u osób w wieku od 50 do 70 lat. U dzieci szczyt zachorowań obserwuje się pomiędzy 1. a 5. rokiem życia. W celu rozpoznania wykonuje się RTG płuc oraz tomografię komputerową klatki piersiowej, 3 lub więcej badań plwociny. Istotne jest wykluczenie innych chorób, przede wszystkim gruźlicy i nowotworu płuca.

Przyczyny mykobakteriozy

Do tej pory opisano w literaturze ponad 150 gatunków mykobakterii, w większości przypadków mało patogennych dla człowieka, ale około 25 drobnoustrojów może być odpowiedzialnych za wywołanie choroby. Dzięki szczególnej budowie ściany komórkowej, zawierającej kwasy mykolowe i woski, mykobakterie są oporne na działanie wysokiej temperatury i środków dezynfekcyjnych.

Do zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu z bakteriami w środowisku, na skutek inhalacji drobnoustroju w drogach oddechowych. Uważa się, że nie występuje zakażenie odzwierzęce ani między ludźmi, jednak możliwe są transmisje – opisano przypadki zakażenia między chorymi na mukowiscydozę. Do grupy ryzyka zachorowania na mykobakteriozy należą pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc, takimi jak: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, przebyta gruźlica płuc, pylica krzemowa, proteinoza pęcherzyków płucnych. Obserwuje się również ryzyko zakażeń w przebiegu cukrzycy, niewydolności nerek, przewlekłej sterydoterapii. Podatni są też chorzy leczeni immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów, zakażeni HIV oraz leczeni preparatami anty-TNF (infliksymab, adalimumab, etanercept). 

Mykobakterioza - epidemiologia

Z literatury wynika, że na całym świecie od dziesięcioleci obserwuje się tendencję wzrostową zachorowań na mykobakteriozy. Na podstawie badań przeprowadzonych w USA ustalono, że zapadalność na mykobakteriozy w populacji ogólnej wynosi 8,6/100 tys., natomiast u osób powyżej 50. roku życia wzrasta do 20,4/100 tys. Osoby w wieku podeszłym są bardziej podatne na zakażenia prątkami niegruźliczymi. W większości rejonów najczęściej izolowano M. avium complex, M. gordonae, M. xenopi, M. fortuitum complex, M. abscessus oraz M. kansasii i stanowiły one 80% wszystkich zidentyfikowanych prątków atypowych. M. kansasii, które znalazło się na 6. miejscu, najczęściej izolowano na Słowacji, w Polsce i w Wielkiej Brytanii, odpowiednio w 36%, 35% i 11% przypadków. 

Objawy mykobakteriozy

Mykobakterie wywołują̨ głównie choroby płuc. Objawy mykobakteriozy płuc są niecharakterystyczne. Większość́ pacjentów zgłasza ogólne osłabienie, nadmierne zmęczenie, przewlekły kaszel suchy lub z wykrztuszaniem ropnej plwociny, krwioplucie. Objawy ogólne: ubytek masy ciała, gorączka, nocne poty są rzadziej obserwowane. Wyróżniamy kilka postaci klinicznych zakażeń: 

• Postać guzkowa jest najczęściej stwierdzaną mykobakteriozą płucną. Przebieg choroby jest najczęściej powolny, pogarsza jakość́ życia, ale nie wpływa na jego długość́. 
• Postać włóknisto-jamista przypomina gruźlicę̨, a objawy mogą być ciężkie ze względu na istniejącą wcześniej chorobę płuc i obejmować duszność, kaszel z odkrztuszaniem oraz krwioplucie, podczas gdy u pacjentów z guzkowym rozstrzeniem oskrzeli objawy ze strony układu oddechowego są łagodniejsze, zwłaszcza w przypadkach bez istniejącej wcześniej choroby miąższu płuc. 
• Czasami mykobakterie mogą̨ powodować́ zapalenie węzłów chłonnych, zwłaszcza u dzieci. Pojedynczy węzeł chłonny jest zwykle zlokalizowany w okolicy podżuchwowej lub szyjnej, rzadko obejmuje także inne grupy, np. okolicę pachową lub pachwinową w rozsianej chorobie. Powiększenie węzłów chłonnych zwykle zaczyna się jako bezbolesny obrzęk, a później może rozwinąć się ropne zapalenie. Nieleczone zapalenie węzłów chłonnych prowadzi do ich zropienia, przebicia i powstania przetoki węzłowo-skórnej. Objawy ogólne, takie jak: gorączka, utrata masy ciała i zmęczenie, mogą nie występować. Zakażenia skóry, tkanek miękkich i kości mają różną manifestację kliniczną – od guzkowych zmian skórnych do dużych, bezbolesnych owrzodzeń. 
• Postać́ uogólniona z zajęciem węzłów chłonnych, skóry, kości, stawów, tkanek miękkich występuje wyłącznie u chorych z ciężkimi zaburzeniami immunologicznymi. U tych pacjentów zazwyczaj obserwuje się podstępny początek objawów ogólnoustrojowych, obejmujących gorączkę z nocnymi potami, utratę masy ciała, ból brzucha, biegunkę i złe samopoczucie. 

Potencjał wywoływania określonego typu klinicznego choroby jest różny u różnych gatunków mykobakterii. 

Leczenie mykobakteriozy

Nie każda postać zakażenia mykobakteriami wymaga terapii. Decyzja o leczeniu zależy od stanu klinicznego, gatunku prątków, ryzyka rozwoju zmian, współwystępowania innych chorób. Niezwłocznego leczenia wymagają chorzy z włóknisto-jamistą postacią choroby, w stanie immunosupresji oraz chorzy na mykobakteriozę wywołaną przez M. kansasii. Mykobakterie są oporne na wiele leków przeciwprątkowych, a wyniki testów lekowrażliwości nie zawsze pozostają w zgodzie z wynikami leczenia. Do stosowanych leków zaliczamy etambutol, ryfampicynę oraz izoniazyd w połączeniach z antybiotykami takimi jak: azytromycyna, klarytromycyna, moksyfloksacyna czy amikacyna. W zależności do gatunku mykobakterii zaleca się przeprowadzenie testów lekowrażliwości. Czas leczenia to zwykle ≥ 12 miesięcy od momentu, kiedy wynik posiewu staje się ujemny. Jeśli nie można ustalić czasu ustania prątkowania, to leczenie powinno trwać 18 miesięcy. W przypadkach ze zlokalizowanymi zmianami w płucach i zmianami skórnymi rozważa się leczenie chirurgiczne.

Profilaktyka mykobakteriozy

Nie ma skutecznych form profilaktyki zakażeń mykobakteriami z uwagi na ich szerokie rozpowszechnienie w przyrodzie. Należy zwrócić uwagę na nietypowe przebiegi infekcji u predysponowanych chorych z chorobami przewlekłymi oraz upośledzeniem odporności. Nie zaleca się profilaktycznego leczenia u pacjentów z mukowiscydozą, u których nie stwierdzono zakażenia prątkami.

Piśmiennictwo

1. Cardona PJ. Pathogenesis of tuberculosis and other mycobacteriosis. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed) 2018; 36(1): 38–46.
2. Rivero-Lezcano OM, González-Cortés C, Mirsaeidi M. The unexplained increase of nontuberculous mycobacteriosis. Int J Mycobacteriol 2019; 8(1): 1–6. 
3. Sharma SK, Upadhyay V. Epidemiology, diagnosis & treatment of non-tuberculous mycobacterial diseases. Indian J Med Res 2020; 152(3): 185–226.
4. Siemion-Szcześniak I, Wyrostkiewicz D. Mykobakteriozy – rozpoznawanie i leczenie. Post N Med 2016; XXIX(1): 49–55. 
5. Szczeklik A, Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.