Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) - informacje podstawowe

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to choroba układu oddechowego dotykająca w większości nałogowych palaczy wyrobów tytoniowych oraz osoby narażone na dymy i pyły zawieszone w powietrzu, będące efektem zanieczyszczenia środowiska. Jest efektem przewlekłej ekspozycji na składniki oddechowe, wskutek której dochodzi do uszkodzenia tkanki płucnej – zwężenia oskrzeli, oskrzelików i nagromadzenia wydzieliny dróg oddechowych, która prowadzi do upośledzenia ich drożności oraz stopniowej utraty funkcji oddechowej. Choroba ma charakter przewlekły, postępujący i u osób stale używających tytoniu prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia płuc, a w skrajnych przypadkach – do niewydolności oddechowej.

POChP jest chorobą, która w większości ma charakter nabyty i w polskiej populacji w ponad 80% jest wynikiem wieloletniej ekspozycji na palenie papierosów. Związana jest z lokalną reakcją zapalną w tkance płucnej, będącą odpowiedzią organizmu na działanie szkodliwych substancji dostarczanych drogą wziewną. Cechuje się utrzymującymi się przewlekle dolegliwościami ze strony układu oddechowego, a także trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez oskrzela.

Przyczyny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)

Początkowo tzw. obturacja, czyli zwężenie dróg oddechowych, ma charakter odwracalny, jednak wskutek dalszej ekspozycji na czynniki uszkadzające (tytoń, pyły, szkodliwe gazy) drogi oddechowe ulegają nieodwracalnemu uszkodzeniu i zwężeniu. Dochodzi do nagromadzenia śluzu, upośledzenia oczyszczania rzęskowego, a następnie ograniczenia przepływu powietrza przez zwężone oskrzela do płuc. W miarę trwania choroby dochodzi do włóknienia tkanki ścian oskrzeli i utraty ich elastyczności oraz zwężenia ich światła. Rozwijająca się choroba prowadzi do rozdęcia płuc i powstania tzw. rozedmy, która jest efektem pułapki płucnej polegającej na utrudnionym wydychaniu powietrza i jego zaleganiu w tkance płucnej. Dochodzi do wdechowego ustawienia klatki piersiowej i ogniskowego uszkodzenia ściany pęcherzyków płucnych, co następnie prowadzi do złożonych zaburzeń wymiany gazowej w tkance płucnej – przede wszystkim hipoksemii, czyli niedotlenienia oraz nagromadzenia dwutlenku węgla i zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej. W rzadkich przypadkach (ok. 1%) przyczyną choroby jest defekt enzymatyczny dotyczący tzw. α1-antytrypsyny, której niedobór prowadzi do przewlekłego zapalenia i uszkodzenia płuc u osób nienarażonych na szkodliwe składniki oddechowe. Wówczas choroba rozwija się u osób nienarażonych na czynniki szkodliwe i zazwyczaj dotyka osoby młode. Przewlekły proces zapalny, ciągłe niedotlenienie, ograniczona aktywność fizyczna powodują skutki dla całego organizmu chorego. Wskutek choroby dochodzi do wyniszczenia i zaburzenia czynności mięśni szkieletowych – zwłaszcza związanych z oddychaniem mięśni międzyżebrowych, a także ubytku masy kostnej i mięśniowej, przewlekłej niedokrwistości, uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego (powstają tzw. nadciśnienie płucne i serce płucne) czy zaburzenia czynności układu nerwowego. Przede wszystkim jednak obserwuje się zaburzenia wymiany gazowej i równowagi kwasowo-zasadowej organizmu. Zaprzestanie palenia na każdym etapie rozwoju POChP zwalnia tempo utraty czynności płuc i jest podstawowym zaleceniem u każdego chorego.

Epidemiologia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)

Choroba najczęściej ujawnia się po 50. roku życia, głównie u palaczy papierosów i częściej u mężczyzn, choć w ostatnich latach wzrasta także częstość występowania tej choroby u kobiet. W Polsce < 10% chorych na POChP to osoby niepalące, u których do choroby doszło wskutek narażenia zawodowego lub palenia biernego. WHO określa liczbę chorych na POChP na 210 mln w skali światowej i przewiduje, że POChP w 2030 roku stanie się czwartą przyczyną zgonów na świecie. Blisko 50% chorych umiera w ciągu 10 lat od momentu rozpoznania, najczęściej wskutek powikłań choroby. W grupie osób po 65. roku życia wskaźnik występowania choroby wynosi 14,2%, a po 70. roku życia – już nawet 50%. U około 10% populacji polskiej po 40. roku życia stwierdza się cechy POChP. W rzadkich przypadkach niedoboru α1-antytrypsyny choroba ma charakter dziedziczny i występuje rodzinnie w młodym wieku. W Polsce z POChP żyje ok. 2 mln osób, rocznie umiera ok. 15 tys. chorych. Dla 25–30% pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą stan zaostrzenia kończy się śmiercią.

Objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)

Choroba rozwija się przez wiele lat. Początkowo ma przebieg bezobjawowy i jest wykrywana jedynie w badaniach dodatkowych. Kaszel jest zwykle pierwszym objawem POChP – ma charakter przewlekły i towarzyszy mu odkrztuszanie znacznych ilości wydzieliny, zwłaszcza rano po odpoczynku nocnym. Kolejnym częstym objawem jest duszność – początkowo ma ona charakter duszności podczas wysiłków, a następnie w trakcie trwania choroby ma charakter stały. Towarzyszą jej także pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego, ogólne zmęczenie, chudnięcie oraz objawy obniżonego nastroju lub depresji. W przeciwieństwie do astmy oskrzelowej objawy zwykle wykazują niewielkie wahania nasilenia w ciągu dnia i z dnia na dzień. Ponadto często występują takie objawy jak świsty i furczenia podczas oddychania, chorzy mają też tendencję do częstych infekcji dróg oddechowych i zaostrzeń choroby. W zaawansowanej postaci POChP obserwuje się znaczny wysiłek oddechowy, używanie dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie międzyżebrzy podczas wdechu, wydech przez zasznurowane usta, niekiedy obserwowana jest tzw. sinica centralna będąca wynikiem niedotlenienia, a także objawy przewlekłej niewydolności serca. W celu rozpoznania POChP wykonuje się spirometrię, która jest badaniem potwierdzającym stopień obturacji dróg oddechowych. Kryterium spirometrycznym rozpoznania jest obniżenie tzw. wskaźnika Tiffenau < 0,7. Stosuje się również badania dodatkowe – przede wszystkim obrazowe (RTG/TK klatki piersiowej), oceniające czynność płuc, (tj. bodypletyzmografię) czy całkowitą zdolność dyfuzyjną płuc. Badania w kierunku niedoboru α1-antytrypsyny wykonuje się u chorych w młodym wieku (< 45lat, zwłaszcza niepalących) lub z wywiadem rodzinnym w kierunku występowania choroby.

Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)

Leczenie przewlekłe obturacyjnej choroby płuc jest trudne i ma na celu przede wszystkim spowolnienie rozwoju choroby i ograniczenie objawów. Sama choroba jest niewyleczalna, a zmiany w jej przebiegu mają najczęściej charakter nieodwracalny. Podstawowe zalecenie to zaprzestanie palenia papierosów i przerwanie narażenia na czynniki uszkadzające płuca, co hamuje postęp POChP. U chorych stosuje się:

• leki wziewne (tzw. β-mimetyki i leki antycholinergiczne), które ograniczają obturację dróg oddechowych, rozszerzają oskrzela i poprawiają przepływ powietrza do płuc;
• w przypadku potwierdzonego niedoboru α1-antytrypsyny – leczenie suplementacyjne w wykwalifikowanych ośrodkach klinicznych;
• leczenie lekami z kilku grup o różnym mechanizmie działania, które poprawiają codzienne funkcjonowanie chorego;
• leki o działaniu rozrzedzającym wydzielinę oskrzeli, czyli tzw. mukolityki;
• wziewną sterydoterapię;
• doustne leki rozszerzające oskrzela (tj. teofilinę czy roflumilast);
• w przypadkach zaostrzeń – ogólnoustrojową sterydoterapię, antybiotykoterapię i wspomaganie oddychania z użyciem tlenoterapii w warunkach szpitalnych;
• w niektórych przypadkach – leczenie w ramach oddziałów intensywnej terapii oraz operacyjne leczenie powikłań (zaawansowanej rozedmy, odmy opłucnowej, krwawienia do dróg oddechowych).

W celu opanowania duszności w zaawansowanych przypadkach choroby chorzy wymagają tlenoterapii w warunkach domowych, podania morfiny w celu opanowania objawów duszności, a w przypadku niewydolności oddechowej – zaawansowanych metod wspomagających oddychanie. Chorzy wymagają kompleksowej opieki i rehabilitacji oddechowej, odpowiedniego żywienia zapobiegającego niedoborom i wyniszczeniu, a także wsparcia psychologicznego. W przypadkach postępującej choroby i niewydolności oddechowej rozważane jest przeszczepienie płuc.

Profilaktyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniu na POChP i postępowi choroby jest niepalenie tytoniu; ważne jest także unikanie narażenia na zanieczyszczenia powietrza. W POChP zaleca się regularną aktywność fizyczną, sprzyjającą poprawie wentylacji i pracy układu oddechowego. Istotną rolę w zapobieganiu rozwojowi POChP odgrywają edukowanie pacjentów oraz ich rodzin na temat ćwiczeń oddechowych, prawidłowych technik inhalacji, ogólnousprawniających ćwiczeń fizycznych, a także wsparcie psychiczne i leczenie żywieniowe zapobiegające wyniszczeniu. Ważne jest również zapobieganie zaostrzeniom, zwłaszcza infekcyjnym w przebiegu choroby. Zaleca się coroczne profilaktyczne szczepienie przeciwko grypie, a także szczepienia przeciwko pneumokokom i krztuścowi oraz COVID-19. Niezwykle istotne w tej grupie pacjentów są regularne kontrolowanie funkcji układu oddechowego, a także regularna kontrola obrazowa, gdyż chorzy narażeni na uszkodzenie płuc są również podatni na zwiększoną zachorowalność na nowotwory złośliwe, w tym płuc i oskrzeli, co prowadzi do zwiększenia umieralności w tej grupie chorych.

Piśmiennictwo

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/ 
2. Gajewski P (red.) Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Farnik M, Trzaska-Sobczak M. Przewlekła obturacyjna choroba płuc – kim są nasi pacjenci i jaka jest ich wiedza na temat choroby? Terapia 2016; 6(339): 28–30.
4. Agarwal AK, Raja A, Brown BD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559281/.
5. Chodarcewicz EM. Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w świetle rekomendacji GOLD 2021 i pandemii COVID-19. Lekarz POZ 2022; 3(8): 218–223.