Raki krtani

Raki krtani - informacje podstawowe

Krtań to narząd zlokalizowany między gardłem a tchawicą. Na szyi mężczyzn widoczna jest jedna z chrząstek budujących krtań, tzw. jabłko Adama. Pod względem anatomicznym krtań dzielimy na nadgłośnię, głośnię oraz podgłośnię. Krtań spełnia wiele ważnych funkcji. Jest elementem dróg oddechowych i uczestniczy w transporcie gazów oddechowych. W nadgłośni znajdują się struktury, które chronią przed przedostawaniem się płynów i pokarmów do układu oddechowego podczas połykania. W głośni występują struny głosowe, biorące udział w powstawaniu dźwięków i tworzeniu mowy. Krtań stanowi miejsce, w którym nabłonek zmienia się z wielowarstwowego, płaskiego występującego w górnej części krtani na wielorzędowy, pokryty rzęskami w jej dolnej części. Stąd wynikają pewne różnice związane z przebiegiem i leczeniem raków krtani w zależności od części narządu, w której pojawiła się zmiana. Najczęściej raki krtani lokalizują się w górnych częściach: nadgłośniowej i głośniowej. Raki okolicy podgłośniowej są rzadkie.

Rak krtani - przyczyny

Występowanie raków krtani jest często poprzedzone pojawieniem się zmian przednowotworowych. Zaliczamy do nich brodawczaki krtani typu dorosłych oraz rogowacenie białe i czerwone, które objawia się występowaniem białych lub czerwonych tarczek na błonie śluzowej. Zmiany te należy leczyć chirurgicznie metodami klasycznymi lub za pomocą lasera. Do głównych przyczyn nowotworów krtani należy narażenie na substancje chemiczne o właściwościach kancerogennych oraz zakażenia wirusami onkogennymi. Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka krtani jest narażenie na dym tytoniowy, który zawiera substancje chemiczne o potwierdzonym działaniu mutagennym. Natomiast wpływ e-papierosów na ryzyko zachorowania na nowotwory krtani wymaga przeprowadzenia dodatkowych badań naukowych. Wraz ze zmniejszeniem narażenia na substancje dymu papierosowego maleje ryzyko zachorowania na raka krtani. Nawet małe zmiany, zarówno w postaci wypalania mniejszej liczby papierosów, jak i wprowadzenia okresowej abstynencji, mają duże znaczenie w redukcji ryzyka. Istnieje również związek między ekspozycją na alkohol, a występowaniem raka krtani. Prawdopodobnie sam etanol nie powoduje mutacji w materiale genetycznym. Dochodzi do tego dopiero obecność innych kancerogenów, w szczególności składników dymu tytoniowego. Takie połączenie znacząco zwiększa ryzyko zachorowania. Innymi czynnikami ryzyka są przetrwałe zakażenia wirusowe: wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), szczególnie typem 6 i 11, wirusem opryszczki zwykłej (HSV) oraz ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego może również sprzyjać rozwojowi nowotworów krtani. Cofająca się kwaśna treść żołądkowa podrażnia błonę śluzową w okolicy krtani, co przyczynia się do rozwoju raka. 

Rak krtani - epidemiologia

Rak krtani jest najczęstszym nowotworem głowy i szyi. Stanowi 2% wszystkich zachorowań mężczyzn na nowotwory złośliwe i zajmuje 10. miejsce pod względem zachorowalności na nowotwory w tej grupie. Grupą zdecydowanie bardziej narażoną na zachorowanie na raki krtani są mężczyźni. Wśród kobiet tylko 0,3% spośród wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe to zachorowanie na raka krtani. Najczęściej ten nowotwór rozpoznaje się powyżej 55. roku życia, a zachorowalność rośnie wraz z wiekiem. W ostatnich latach zaobserwowano nieznaczną tendencję spadkową zachorowań, co może świadczyć o zwiększonej świadomości dotyczącej szkodliwości palenia papierosów i coraz częstszej rezygnacji z nałogu. Umieralność z powodu raka krtani wynosi prawie 8 na 100 tys. zgonów mężczyzn. Wśród płci żeńskiej jest to niecałe 1 na 100 tys. zgonów. 

Objawy raka krtani

Objawy zależą od umiejscowienia nowotworu i stopnia jego zaawansowania. W raku głośni może pojawiać się drapanie w gardle, bolesność i trudności z połykaniem. Jednym z objawów, którego pacjenci zwykle nie kojarzą z chorobą nowotworową krtani, jest ból pojawiający się w okolicy ucha, związany z naciekaniem chrząstek krtani. Raki górnej części krtani najczęściej ze wszystkich tworzą przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych, co może dawać obraz twardych i niebolesnych guzów okolicy szyi. W przypadku nowotworów zlokalizowanych w głośni pierwszym objawem jest chrypka. Jeżeli, mimo próby leczenia, utrzymuje się ona powyżej 3 tygodni, stanowi to wskazanie do diagnostyki w celu wykluczenia przyczyny nowotworowej. Zmiany w tej okolicy mogą powodować także chrząkanie i kaszel, a w przypadkach bardziej zaawansowanych nawet utratę głosu, duszność i świst krtaniowy. Rak podgłośni może również wywoływać problemy z fonacją i duszność. U pacjentów z bardzo zaawansowanym rakiem krtani jednym z objawów może być nieprzyjemny zapach z ust – jako skutek owrzodzenia i rozpadu tkanek w obrębie guza.

W przypadku niepokojących objawów przeprowadza się badanie krtani i struktur szyi. Samo uwidocznienie krtani jest możliwe za pomocą lusterka laryngologicznego, ale aktualnie używa się głównie endoskopu z mikroskopem krtaniowym, co umożliwia również pobranie wycinków podczas badania. Diagnozę stawia się na podstawie badania histopatologicznego pobranego materiału. W celu oceny zaawansowania wykonuje się dodatkowe badania obrazowe, najczęściej tomografię komputerową. Przy podejrzeniu przerzutów do układu chłonnego z podejrzanych radiologicznie węzłów chłonnych pobiera się materiał do badania pod mikroskopem. 

Leczenie raka krtani

Metody leczenia są dobierane na podstawie umiejscowienia, oceny histopatologicznej oraz stopnia zaawansowania w skali TNM. Wczesne raki krtani leczy się radykalną radioterapią albo zabiegiem oszczędzającym, polegającym na wycięciu tylko zmienionych tkanek, najczęściej za pomocą technik laserowych. Nowotwory okolicy nadgłośniowej krtani często dają przerzuty do węzłów chłonnych, dlatego nawet we wczesnych rakach nadgłośni usuwa się część węzłów chłonnych szyi. W przypadku nowotworu bardziej zaawansowanego, ale nadal ograniczonego do krtani, można zaproponować chorym radykalną radioterapię w połączeniu z chemioterapią, a niekiedy również z immunoterapią lekiem o nazwie cetuksymab lub całkowite wycięcie krtani z uzupełniającą radioterapią. Dodatkowo w rakach podgłośni o takim samym poziomie zaawansowania usuwa się część tarczycy. Jeśli zostanie potwierdzone występowanie komórek nowotworowych w węzłach chłonnych, razem z leczeniem chirurgicznym przeprowadza się również radykalne wycięcie układu chłonnego szyi. 

Jednym z powikłań całkowitego usunięcia krtani jest bezgłos. Po takim leczeniu należy rehabilitować mowę i głos. Możliwe jest nauczenie się mowy przełykowej, wytworzenie przetok głosowych, a także zastosowanie protez głosowych. Powikłaniami leczenia są również trudności z przyjmowaniem pokarmów, a konsekwencją tego jest spadek masy ciała i niedożywienie. 

Raki krtani - profilaktyka

Podstawą profilaktyki jest zapobieganie zachorowaniu. Niestety nie ma badania przesiewowego w kierunku raków krtani. Osoby, u których rozwinęły się stany przednowotworowe krtani, wymagają leczenia, ale również zwiększonej czujności onkologicznej. Skutecznym elementem profilaktyki jest minimalizacja czynników ryzyka, przede wszystkim zaprzestanie palenia i spożywania alkoholu. Dodatkowych badań naukowych wymaga ocena skuteczności zastosowania szczepienia przeciw wirusowi HPV w kontekście zapobiegania występowaniu raka krtani. Możliwe, że w przyszłości szczepienie na onkogenne typy tego wirusa będzie elementem profilaktyki brodawczaków i raków krtani.

Piśmiennictwo

1. Sawicki W, Malejczyk J. Histologia. PZWL, Warszawa 2022.
2. Carbajal-Mamani S i wsp. Human papilloma virus-associated metachronous squamous cell carcinoma of the larynx and uterine cervix: Case report and review of the literature. Gynecol Oncol Rep 2020; 32: 100568.
3. Gajewski P, Szczeklik A (red.). Interna Szczeklika 2022/23. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
4. Kawecki A, Nawrocki S. Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi. [W:] Dziadziuszko R, Jassem J (red.). Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Tom 1. Via Medica, Gdańsk 2011. 
5. Didkowska J i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2019 roku. Narodowy Instytut Onkologii, Warszawa 2021.  
6. Latkowski BJ. Otorynolaryngologia. Podręcznik dla studentów i specjalizujących się lekarzy. PZWL, Warszawa 2019.