Zwężenie moczowodu

Zwężenie moczowodu – informacje podstawowe

Moczowód należy do układu moczowego, a jego głównym zadaniem jest odprowadzanie moczu z miedniczki nerkowej do pęcherza moczowego. Lewy moczowód zwykle jest nieco dłuższy od prawego. U człowieka jego długość (odległość między miedniczką a dnem pęcherza) wynosi około 27–30 cm (wyprostowanego – do 35 cm), a szerokość 0,5–0,8 cm. Wady i zwężenia moczowodu mogą dotyczyć każdej jego części i powodować wsteczne utrudnienie odpływu moczu z nerki i zwiększenie ciśnienia wewnątrznerkowego, co często prowadzi do uszkodzenia nerki. Podstawowymi badaniami wykorzystywanymi w diagnostyce wad układu moczowego są badania USG, a także tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wady układu moczowego często są wykrywane przypadkowo w czasie diagnostyki z innych przyczyn. W razie stwierdzenia wodonercza i w celu oceny stopnia uszkodzenia nerek wykonuje się badania scyntygrafii.

Zwężenie moczowodu – przyczyny

Przyczyny zwężenia moczowodu można podzielić na wrodzone oraz nabyte. Najczęstsze wady wrodzone moczowodu to: 

• zwężenie ujścia miedniczkowo-moczowodowego,
• zwężenie przypęcherzowe moczowodu,
• ektopia moczowodu,
• torbiele ujścia moczowodowo-pęcherzowego (ureter, ocele),
• uchyłkowatość moczowodu,
• występowanie zastawek moczowodu,
• zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu,
• wrodzone wady naczyniowe (ucisk na moczowód), 
• zaburzenia neurologiczne (nerwiak cewki moczowej, uszkodzenia rdzenia kręgowego).

Do najczęstszych nabytych przyczyn zwężenia moczowodu należą:

• stany zapalne (zwłaszcza przewlekłe),
• jatrogenne i pozabiegowe zwężenia moczowodu,
• kamica nerkowa,
• nowotwory dróg moczowych,
• chłoniaki (ucisk przez powiększone węzły chłonne),
• nowotwory dróg rodnych u kobiet,
• wodobrzusze.

Wysokie ciśnienie utrzymujące się dłuższy czas w układzie kielichowo‐miedniczkowym z powodu przeszkody podmiedniczkowej wywołuje spadek filtracji kłębuszkowej i pogorszenie funkcji nerki, co w ciężkich przypadkach może skutkować jej całkowitą niewydolnością.

Wady moczowodów – epidemiologia

Wady moczowodów są stosunkowo powszechne, a najczęstsze z nich to zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu, które występuje u 0,5–4% populacji. Zwężenie ujścia miedniczkowo-moczowodowego (czyli zwężenie miejsca, gdzie miedniczka nerkowa łączy się z moczowodem) występuje z częstością około 1 na 250–500 dzieci, częściej u chłopców. Ureterocele, czyli poszerzenie końcowej części moczowodu w pęcherzu moczowym, występuje od 4 do 7 razy częściej u dziewczynek niż u chłopców, a rzeczywista częstość tego schorzenia wynosi 1 na 4000 dzieci.

W około 80% przypadków ureterocele towarzyszy zdwojeniu górnych dróg moczowych, a pozostałe 20% przypadków dotyczy układów pojedynczych. Obustronne ureterocele (występujące w obu nerkach) pojawia się w około 10% przypadków. Ektopia moczowodu, czyli nieprawidłowe umiejscowienie moczowodu, występuje rzadziej niż ureterocele – z częstością 10 na 19 046 urodzeń – i również jest częstsza u dziewczynek (stosunek chłopcy : dziewczynki wynosi 1 : 5). Wiele osób z tą wadą nie ma objawów, co utrudnia określenie dokładnej częstości jej występowania w populacji. U około 80% pacjentów ektopia moczowodu towarzyszy całkowitemu zdwojeniu górnych dróg moczowych. 

Kamica układu moczowego (obecność kamieni w drogach moczowych) występuje u dorosłych z częstością 1–20%, a dzieci stanowią 2–10% wszystkich przypadków kamicy układu moczowego.

Zwężenie moczowodu – objawy

Zwężenie moczowodu może nie dawać żadnych objawów. Objawy zależą od miejsca, w którym występuje niedrożność, rodzaju niedrożności (czy jest częściowa, czy całkowita), szybkości rozwijania się niedrożności i tego, czy dotyczy ona jednej, czy obu nerek. Do dolegliwości związanych ze zwężeniem moczowodu należą:

• ból okolicy lędźwiowej,
• zmiany w ilości wydalanego moczu,
• trudności z oddawaniem moczu,
• krew w moczu,
• zakażenia dróg moczowych,
• wysokie ciśnienie krwi,
• powiększanie się brzucha lub wyczuwalny dotykiem guz w brzuchu – mogą być objawem dużego zastoju moczu w jednej lub obu nerkach.

Zwężenie moczowodu – leczenie

Leczenie zwężeń moczowodów i utrudnienia odpływu moczu powinno być dostosowane do przyczyny problemu oraz rodzaju schorzenia, jego nasilenia i występujących objawów.

• Leczenie łagodnych przypadków: w sytuacjach gdy problem jest niewielki, wystarczą monitorowanie stanu pacjenta oraz leczenie objawowe.
• Leczenie zaawansowanych przypadków: w bardziej zaawansowanych przypadkach, w których dochodzi do poważniejszych utrudnień w odpływie moczu, konieczne może być leczenie mające na celu przywrócenie prawidłowego przepływu moczu.
• Chirurgiczne leczenie zwężeń: w większości przypadków zwężenie moczowodu wynika z anatomicznych wad dróg moczowych, dlatego podstawową metodą leczenia jest chirurgiczne udrożnienie odpływu moczu. W zależności od rodzaju schorzenia stosuje się różne techniki – zarówno klasyczne zabiegi chirurgiczne metodą otwartą, jak i zabiegi laparoskopowe i endoskopowe.
• Ucisk z zewnątrz: jeśli przyczyną zwężenia jest ucisk z zewnątrz, na przykład przez guz, w pierwszej kolejności stosuje się metody chirurgiczne. W przypadkach guzów nieoperacyjnych alternatywnym rozwiązaniem jest założenie cewnika do moczowodu, co pozwala na zapewnienie odpływu moczu i złagodzenie dolegliwości bólowych.
• Kamica nerkowa: w leczeniu kamicy nerkowej najczęściej stosuje się leczenie farmakologiczne. Jeśli leczenie to nie przynosi rezultatów, możliwe są zabiegi endoskopowe. Alternatywnie w niektórych przypadkach stosuje się leczenie ultradźwiękami do rozbijania kamieni nerkowych.

Zwężenie moczowodu – profilaktyka

Z uwagi na często wrodzony, wieloczynnikowy charakter nie ma jednej metody pozwalającej na zapobieganie występowaniu zwężenia moczowodu. W przypadku pojawienia się dolegliwości niezbędne jest wczesne wykrycie przyczyny, co pozwala zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu nerki. Badania takie jak USG prenatalne (wykonywane w II i III trymestrze ciąży) są bardzo pomocne w wykryciu zastoju moczu w drogach moczowych dziecka.

Piśmiennictwo:

1. EAU Guidelines. Edn presented at the EAU Annual Congress, Milan 2021.
2. Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.