Refluks pęcherzowo-moczowodowy

Przyczyny powstawania refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Refluks pęcherzowo-moczowodowy (odpływ pęcherzowo-moczowodowy) to stan, w którym mocz cofa się z pęcherza moczowego do moczowodów i układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Może mu towarzyszyć odpływ wewnątrznerkowy, który prowadzi do powikłań w obrębie nerek, zwłaszcza ich bliznowacenia, jeśli dochodzi dodatkowo do zakażenia układu moczowego. W prawidłowo funkcjonujących drogach moczowych nie dochodzi do cofania się moczu z pęcherza do moczowodu dzięki działaniu zastawki pęcherzowo-moczowodowej, której mechanizm wynika z odpowiedniej budowy ujścia moczowodu do pęcherza.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy może być wynikiem niedojrzałości mechanizmu zastawkowego w ścianie pęcherza lub wady anatomicznej. W przypadku niedojrzałości tego mechanizmu może dojść do samoistnego ustąpienia objawów, dlatego u dzieci refluks o niewielkim stopniu nasilenia często wymaga jedynie obserwacji.

Epidemiologia refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Częstość występowania refluksu pęcherzowo-moczowodowego nie jest dokładnie znana, ale szacuje się, że dotyczy od 1/20 do 1/200 żywo urodzonych dzieci i może występować u 25–40% noworodków. Wśród noworodków i niemowląt refluks pęcherzowo-moczowodowy częściej dotyczy chłopców, a w starszych grupach wiekowych 80% przypadków to dziewczynki. U dzieci z objawowymi zakażeniami układu moczowego refluks występuje 2-krotnie częściej u chłopców niż u dziewczynek (29% vs 14%).

Rodzinne występowanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego jest również istotne, ponieważ występuje u 27% rodzeństwa dzieci z refluksem oraz u 36% dzieci rodziców z refluksem, a choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. U rodzeństwa dzieci z refluksem zaleca się aktywną diagnostykę nawet wtedy, gdy nie występują objawy choroby.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy może się pojawić również wśród dorosłych, zwykle w przypadku powstania przeszkody w moczowodzie, która zaburza przepływ moczu. Przeszkodą mogą być ciała obce, kamienie moczowe, a także ucisk z zewnątrz, np. przez rosnący guz. Inne przyczyny to dysfunkcje neurologiczne pęcherza moczowego, przeszkody mechaniczne w pęcherzu czy niedrożność cewnika moczowego. Pojawienie się refluksu u osoby dorosłej wymaga pilnego poszukiwania przyczyn i jak najszybszego usunięcia przeszkody w celu zapobiegania powikłaniom nerkowym.

Objawy refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Refluks pęcherzowo-moczowodowy o niewielkim stopniu nasilenia może przebiegać bezobjawowo i być wykrywany przypadkowo, np. podczas badania USG jamy brzusznej.

Najczęstsze objawy refluksu pęcherzowo-moczowodowego:

• nawracające zakażenia układu moczowego,
• uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza po oddaniu moczu,
• potrzeba ponownego oddania moczu w kilkanaście minut po pierwszej mikcji,
• częste oddawanie moczu,
• słaby strumień moczu,
• moczenie nocne,
• dolegliwości ze strony jelita grubego, głównie zaparcia.

Podejrzenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego zazwyczaj pojawia się podczas USG układu moczowego, a także po dokładnym wywiadzie z pacjentem lub jego rodzicami.

Powikłania refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Najpoważniejsze powikłania refluksu pęcherzowo-moczowodowego:

• nefropatia refluksowa (uszkodzenie nerek wynikające z refluksu pęcherzowo-moczowodowego), prowadząca do bliznowacenia i marskości nerki (zaawansowanego uszkodzenia nerki, w wyniku którego traci ona swoją funkcję);
• objawy przewlekłej choroby nerek (PChN), w przypadku gdy wada dotyczy obu nerek;
• przy jednostronnym refluksie mogą wystąpić: przerost nerki zdrowej, nadciśnienie tętnicze, białkomocz oraz leukocyturia (wydalanie zwiększonej ilości leukocytów w moczu).

Leczenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego

Na podstawie wyniku cystouretrografii mikcyjnej (badanie polegające na wprowadzeniu środka kontrastowego do pęcherza i wykonaniu zdjęć rentgenowskich podczas oddawania moczu) zaawansowanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego dzieli się na 5 stopni:

• I stopień: odpływ tylko do moczowodu;
• II stopień: odpływ do układu kielichowo-miedniczkowego nerki, który jest prawidłowy,
• III, IV i V stopień: odpływ do moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego; nerki, moczowód i miedniczka są poszerzone, a kielichy zniekształcone – im wyższy stopień, tym większe nieprawidłowości.

W zależności od stopnia refluksu podejmowane są dalsze kroki terapeutyczne. Celem leczenia refluksu pęcherzowo-moczowodowego jest profilaktyka i leczenie zakażeń układu moczowego oraz, jeśli to konieczne, korekcja chirurgiczna wady.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy I i II stopnia w 90% przypadków ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych 5 lat życia dziecka. W tym czasie konieczne są monitorowanie stanu układu moczowego oraz, w przypadku nawracających zakażeń, profilaktyka przeciwbakteryjna. To ważne, ponieważ odpływ zakażonego moczu bardziej uszkadza nerki niż odpływ moczu jałowego. Istniejące zakażenie należy traktować jako powikłane i leczyć zgodnie z wynikiem posiewu moczu.

Decyzja o leczeniu endoskopowym (ostrzyknięcie okolic nieprawidłowego ujścia moczowodu) lub przeszczepieniu moczowodu podejmowana jest indywidualnie, w zależności od przebiegu klinicznego refluksu. Leczenie chirurgiczne metodą otwartą (reimplantacja moczowodu) jest wskazane w przypadku IV i V stopnia refluksu. Do leczenia zabiegowego kwalifikują się także nawroty zakażeń układu moczowego z gorączką oraz postępujące uszkodzenie nerek.

Piśmiennictwo:

1. Wieczorkiewicz-Płaza A, Sikora P. Standardy postępowania u dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Pediatria Po Dyplomie 2020/05. https://podyplomie.pl/pediatria/35371,standardy-postepowania-u-dzieci-z-odplywem-pecherzowo-moczowodowym [dostęp z dnia 9.11.2024 r.].
2. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Medycyna praktyczna dla lekarzy. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.14.10.1.6 [dostęp z dnia 9.11.2024 r.].
3. Pietrzyk JA, Drabczyk R. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Medycyna praktyczna dla pacjentów. https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/ukladmoczowy/55077,odplyw-pecherzowo-moczowodowy [dostęp z dnia 9.11.2024 r.].