Rozwarstwienie aorty - przyczyny, objawy, leczenie

Czym jest rozwarstwienie aorty i na co ma wpływ?

Aorta to największe (o średnicy ponad 2 cm) naczynie w organizmie człowieka. Wychodzi z lewej komory serca, następnie wygina się w łuk do tyłu i schodzi do poziomu 4. kręgu lędźwiowego, gdzie dzieli się na tętnicę biodrową wspólną lewą i prawą. Ściana aorty jest zbudowana z trzech warstw. Rozwarstwienie aorty jest ostrym stanem zagrażającym życiu i polega na rozdarciu i oderwaniu warstwy wewnętrznej ściany aorty od pozostałych warstw ściany, a w konsekwencji – przedostaniu się krwi pomiędzy warstwy ściany aorty i powstaniu dwóch kanałów: kanału prawdziwego i kanału rzekomego. Krew przemieszcza się kanałem prawdziwym i kanałem rzekomym. Przepływ krwi przez kanał fałszywy powoduje dalsze rozwarstwienie na kolejnych odcinkach i niedokrwienie narządów. Do rozwarstwienia aorty może dojść na każdym jej odcinku.

Rozwarstwienie aorty – przyczyny

Przyczyną rozwarstwienia aorty mogą być:

• nieskutecznie kontrolowane lub nieleczone nadciśnienie tętnicze (nawracające wysokie wartości),
• wada zastawki aortalnej (zastawka dwupłatkowa),
• koarktacja aorty (zwężenie cieśni aorty),
• tętniak aorty.

U osób predysponowanych genetycznie, np. z zespołem Marfana, zespołem Ehlersa-Danlosa, zespołem Turnera, z wywiadem rozwarstwienia w rodzinie również częściej może dochodzić do rozwarstwienia aorty. Urazy (np. komunikacyjne), upadki z dużej wysokości, czynniki hormonalne w ciąży, wyczynowe podnoszenie ciężarów, palenie tytoniu czy zażywanie narkotyków (kokainy, amfetaminy) także są przyczynami rozwarstwiania aorty. Rozwarstwienie aorty może obejmować aortę wstępującą (rozwarstwienie typu A) lub aortę zstępującą (rozwarstwienie typu B). Do rozwarstwienia aorty najczęściej dochodzi w jej początkowym odcinku, tj. aorcie wstępującej.

Częstość występowania rozwarstwienia aorty jest trudna do określenia, gdyż chorzy umierają przed dotarciem do nich fachowej pomocy medycznej. Szacuje się, że w Polsce jest to około 1000 przypadków rocznie. Najczęściej do rozwarstwienia dochodzi u pacjentów z wspomnianymi powyżej czynnikami ryzyka w 5.–6. dekadzie życia. Rozwarstwienie aorty u młodszych pacjentów, tj. poniżej 40. r.ż., dotyczy głównie osób z zespołem genetycznym lub wrodzonymi anomaliami zastawki aortalnej (np. zastawka dwupłatkowa) z poszerzoną aortą.

Jak rozpoznać rozwarstwienie aorty? Charakterystyczne objawy

Najczęstszym objawem jest silny, rozdzierający ból promieniujący do żuchwy; może się on lokalizować między łopatkami i promieniować do okolicy lędźwiowej wraz z progresją rozwarstwienia w kierunku aorty brzusznej i tętnic biodrowych. Ból jest tak silny, że nierzadko prowadzi do omdlenia. Dolegliwościom bólowym mogą towarzyszyć objawy udaru mózgu, zawału serca, ostra duszność, ostra niewydolność serca, znaczny spadek ciśnienia tętniczego, ostre niedokrwienie kończyn, ból brzucha, nagły niedowład kończyn. Pierwszym objawem może być tylko omdlenie bez bólu i objawów neurologicznych.

Rozwarstwienie aorty – tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa aorty z podaniem kontrastu jest najczęstszym badaniem pierwszego wyboru przy podejrzeniu rozwarstwienia aorty. Aktualnie dostępne są nowoczesne tomografy komputerowe, które pozwalają skrócić czas badania i dawkę promieniowania oraz zmniejszyć występowanie błędów i uzyskać dobrą jakość obrazu. Badanie pozwala zobrazować całą aortę oraz zlokalizować miejsce rozwarstwienia, a także zakres rozwarstwienia. Jest to kluczowa informacja decydująca o sposobie i zakresie pilnej operacji. W badaniu echo serca również można uwidocznić rozwarstwienie aorty wstępującej. Jednak u około 10% pacjentów jakość obrazu jest zła z powodu warunków anatomicznych, rozedmy płuc, wąskich przestrzeni międzyżebrowych, otyłości i w takiej sytuacji badanie może okazać się niediagnostyczne.

Czy można wyleczyć rozwarstwienie aorty?

Pacjent z podejrzeniem lub rozpoznaniem ostrego rozwarstwienia aorty powinien być pilnie przyjęty do szpitala i przebywać w oddziale intensywnej opieki medycznej, gdzie należy kontrolować i leczyć ból oraz nadciśnienie, zapewnić odpowiednie nawodnienie, monitorować ilość oddawanego moczu. Sposób leczenia zależy od rozległości i miejsca rozwarstwienia. Leczeniem z wyboru jest pilna operacja kardiochirurgiczna, jeżeli rozwarstwienie dotyczy aorty wstępującej. Przeprowadza się także operacje metodą Bentalla (wszczepienie protezy aorty i protezy zastawki aortalnej), metodą Davida (implantacja protezy aorty z pozostawieniem własnej zastawki aortalnej). W przypadku rozwarstwienia w aorcie zstępującej (typ B) niepowikłanego pacjent jest leczony zachowawczo, farmakologicznie. Leczenie chirurgiczne, np. z implantacją stentgraftu, przeprowadza się, gdy istnieje ryzyko pęknięcia aorty, niedokrwienia nerek, jelit, niedowładu kończyn dolnych. Zabieg operacyjny jest obarczony wysokim ryzykiem zgonu, tj. około 30%.

Rozwarstwienie aorty – rokowanie i profilaktyka

Ostre rozwarstwienie jest najbardziej niebezpiecznym schorzeniem aorty, gdyż wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością. Podczas rozwarstwienia aorty wstępującej około 50% pacjentów umiera w ciągu 48 godzin. Podczas kolejnych 5 dni dochodzi do zgonu u kolejnych 20% chorych. W przypadku rozwarstwienia aorty zstępującej śmiertelność jest mniejsza i w ciągu miesiąca umiera około 10% pacjentów. Odcinki aorty, które uległy rozwarstwieniu, poszerzają się z biegiem czasu, tworząc tętniaki. Rozwarstwienie aorty nie zawsze jest śmiertelne. Istnieją rzadkie przypadki przewlekłego rozwarstwienia aorty, wykrywane przypadkowo podczas badań, np. tomografii komputerowej. Rozwarstwienie określa się jako przewlekłe, jeżeli od rozwarstwienia minęło 14 dni. W tej fazie choroby rokowanie jest lepsze, ponieważ ściana aorty ma większą wytrzymałość.

Pacjenci, którzy byli leczeni z powodu ostrego rozwarstwienia aorty, wymagają ścisłej kontroli do końca życia. W zależności od rodzaju operacji wykonywane są kontrolne badania obrazowe USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, echo serca.

Pacjenci po przebytym rozwarstwieniu aorty powinni unikać dużego wysiłku fizycznego (np. podnoszenia ciężarów, uprawiania kulturystyki). Natomiast lekki, niezawierający elementów współzawodnictwa wysiłek fizyczny (np. rekreacyjna jazda na rowerze, nordic walking) dobrze wpływa na samopoczucie pacjenta.

Najlepszą profilaktyką zapobiegającą powstaniu tętniaka aorty i jej rozwarstwianiu jest skuteczne leczenie czynników ryzyka (tj. nadciśnienia tętniczego, podwyższonych wartości cholesterolu), zaprzestanie palenia tytoniu i niestosowanie innych używek. W grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia tętniaka aorty i jej rozwarstwienia należy okresowo wykonywać badania obrazowe, np. echo serca, tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny.

Piśmiennictwo:

1. Silaschi M, Byrne J, Wendler O. Aortic dissection: medical, interventional and surgical management. Heart 2017; 103(1): 78–87.
2. Ponikowski P, Hoffman P, Witkowski A i wsp. (red.). Kardiologia. Podręcznik Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Via Medica, Gdańsk 2019.
3. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
4. Hryniewiecki T, Pruszczyk P, Drożdż J (red.) Wielka Interna. Kardiologia z elementami angiologii część 2. tom 3. Medical Tribune Polska, Warszawa 2012.