Szacowany czas czytania: 15 minut
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia równowagi - informacje podstawowe
Zaburzenia równowagi to szeroki problem diagnostyczny, związany z uszkodzeniem złożonego układu, który koordynuje pracę ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego z procesami widzenia oraz układem kostno-mięśniowym. Istotne są tu również działanie układu sercowo-naczyniowego i ukrwienie struktur odpowiedzialnych za utrzymanie równowagi. Zaburzenia równowagi mogą być przez niektórych pacjentów opisywane jako zawroty głowy, omdlenia czy uczucie niepewności chodu. Zmiany mają tendencję do nasilania się z wiekiem i prowadzą do licznych zdarzeń niepożądanych – przede wszystkim upadków i urazów, które mogą w znacznym stopniu ograniczać funkcjonowanie i samodzielność pacjentów oraz pogarszać jakość życia.
Przyczyny zaburzeń równowagi
Utrzymanie prawidłowej równowagi i postawy ciała nie stanowi dla większości z nas żadnego problemu – jest to mechanizm w dużej części nieuświadomiony, oparty na odruchach i wyuczonych schematach. Zaburzenia równowagi to bardzo złożony i różnorodny problem medyczny, rozmaicie opisywany przez pacjentów – najczęściej jako zawroty głowy, osłabienie, niepewność chodu czy omdlenia. Utrzymanie równowagi i postawy ciała związane jest z zaangażowaniem licznych struktur układu nerwowego, zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego, a także procesów widzenia oraz układów kostno-mięśniowego i naczyniowego. Za właściwe odczuwanie położenia kończyn i ciała względem otoczenia i względem siebie odpowiadają struktury czucia głębokiego, czyli receptory zlokalizowane w okolicach mięśni i ścięgien oraz podskórnie, które przekazują informacje do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) przez rdzeń kręgowy. Ponadto receptory i połączenia nerwowe są odpowiedzialne za napięcie mięśniowe i koordynację ruchową.
Dodatkową strukturą obwodową uczestniczącą w przekazywaniu informacji na temat ułożenia ciała jest ucho wewnętrzne – błędnik, który składa się z części błoniastej i kostnej. Część błoniasta, znajdująca się wewnątrz kostnej, odpowiada za odczuwanie położenia ciała względem otoczenia i pozwala człowiekowi wyczuwać zmiany położenia. Narząd równowagi tworzą woreczek i łagiewka oraz trzy kanały półkoliste. W każdej części znajduje się struktura czuciowa zwana plamką, złożona z nabłonka wraz z włoskowatymi komórkami czuciowymi i z błony, w której umieszczone są kamyczki błędnikowe. Plamka wykrywa przyspieszenie liniowe. Ze względu na jej ułożenie (pionowe w woreczku i poziome w łagiewce) woreczek jest czuły na zmiany przyspieszenia w kierunku pionowym, a łagiewka wykrywa odchylenia głowy od pionu. Przewody półkoliste pozwalają na odbieranie ruchów głowy przez rejestrowanie ruchów wypełniającej je śródchłonki na nabłonku czuciowym. Każdy ruch głowy jest rejestrowany, a podrażnienia są przekazywane do OUN. Przez włókna nerwowe OUN odbiera, rejestruje i przetwarza wszystkie informacje z receptorów. W skład części centralnej układu równowagi wchodzą przede wszystkim móżdżek, pień mózgu, jądra przedsionkowe, twór siatkowaty i kora skroniowo-potyliczna. Dzięki zbieraniu i przetwarzaniu informacji bez udziału świadomości możliwe są koordynowanie równowagi i ruchów oraz łączenie ich z innymi układami, przykładowo z narządem wzroku.
Zaburzenia równowagi pojawiają się jako efekt uszkodzenia złożonego układu równowagi na różnych jego poziomach. Do najczęstszych zaburzeń należą choroby narządu przedsionkowego: urazy i stany zapalne ucha wewnętrznego, choroba Ménière’a, zapalenie nerwu przedsionkowego, guzy i nowotwory układu nerwowego (zarówno pierwotne, jak i przerzutowe), łagodne położeniowe zawroty głowy, malformacje naczyniowe, choroby neurodegeneracyjne (stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, otępienie o różnych przyczynach), przyczyny toksyczne (głównie alkohol, a także niektóre leki i część metali ciężkich: miedź, rtęć), niedokrwienie ucha wewnętrznego lub innych struktur OUN (udary, przemijające napady niedokrwienia, niewydolność kręgowo-podstawna, zwężenia tętnic szyjnych czy niedokrwistość), migreny. Do istotnych źródeł zaburzeń równowagi trzeba również zaliczyć przyczyny psychiatryczne (m.in. depresję, zaburzenia lękowe) i sercowo-naczyniowe oraz zespół kruchości. Hipotensja ortostatyczna, czyli nagły spadek ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej, może być spowodowana przez odwodnienie lub leki (stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego, uspokajające i nasenne, przeciwpsychotyczne, antycholinergiczne) i stanowić przyczynę znacznej części upadków wskutek zaburzeń równowagi. Do zaburzeń równowagi może dochodzić wskutek niekontrolowanego wysokiego ciśnienia tętniczego krwi i uszkodzenia układu nerwowego w przebiegu innych schorzeń przewlekłych – głównie cukrzycy. Nie bez znaczenia pozostają choroby wzroku, które utrudniają utrzymanie odpowiedniej koordynacji ruchowej: zaćma, jaskra i nieprawidłowa ostrość widzenia, wynikająca z procesów starzenia się.
Poza przyczynami chorobowymi należy uwzględnić naturalny proces starzenia się organizmu, który powoduje utratę wrażliwości receptorowej i pogorszenie funkcjonowania zarówno układu nerwowego, jak i układu mięśniowo-szkieletowego.
Rozpoznanie zaburzeń równowagi
W diagnostyce wykorzystuje się przede wszystkim badania oceniające słuch i błędnik (audiogram, próby błędnikowe), badania obrazowe (tomografię komputerową i rezonans magnetyczny) oraz badania EEG. Należy oceniać chorych laryngologicznie i neurologicznie w poszukiwaniu dodatkowych objawów. W uzasadnionych przypadkach wykonuje się badania wykrywające inne przyczyny: podstawowe badania krwi, EKG, USG serca, całodobowe pomiary wartości ciśnienia tętniczego (ang. ambulatory blood pressure monitoring, ABPM), pomiar glikemii. Ponadto uwzględnić trzeba działanie stosowanych leków.
Epidemiologia zaburzeń równowagi
Zaburzenia równowagi są bardzo powszechnym problemem medycznym, zwłaszcza w populacji geriatrycznej. Częściej występują u kobiet. W grupie pacjentów po 65. roku życia mogą dotyczyć nawet 13% osób, w grupie 75-latków – 35%, a w grupie 85-latków – 46%. Szacuje się, że 20% pacjentów może doświadczać różnych objawów związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu równowagi – przede wszystkim uczucia niepewności chodu (68%), zawrotów głowy (30%) i omdleń (30%). 20% pacjentów może wiązać objawy ze stosowanym leczeniem. Zmiany w układzie ucha wewnętrznego i funkcjonowaniu narządu równowagi odpowiadają za ok. 14% objawów, a nawet 57% problemów z równowagą może być związane z układem sercowo-naczyniowym – głównie miażdżycą i zaburzeniami unaczynienia. Trudności w utrzymaniu równowagi nie pozwalają większości pacjentów na zachowanie koordynacji koniecznej do prowadzenia samochodu i pojazdów mechanicznych. Najpoważniejszymi konsekwencjami zaburzeń równowagi są upadki i złamania, będące przyczyną niepełnosprawności i zwiększonej umieralności w tej grupie chorych.
Objawy zaburzeń równowagi
Zaburzenia równowagi ze względu na swoją złożoną patofizjologię mogą być odczuwane w bardzo zróżnicowany sposób. Najczęściej objawiają się jako zawroty głowy – zarówno układowe (uczucie ruchu wirowego), jak i nieukładowe (nieokreślone uczucie niepewności chodu), a także jako omdlenia (nierzadko połączone z upadkami) lub stany przedomdleniowe (wrażenie, że dojdzie do utraty przytomności) i trudności w utrzymaniu koordynacji ruchów (np. w uszkodzeniach móżdżku). Objawom zaburzeń równowagi często towarzyszą zaburzenia koordynacji ruchowej: nadmierna sztywność mięśni i kończyn, drżenia kończyn (np. w chorobie Parkinsona), obniżone napięcie mięśniowe (np. po udarach, wskutek niedokrwienia). W przypadku uszkodzeń OUN objawy mogą być bardzo zróżnicowane i towarzyszyć im mogą bóle głowy, drgawki, zaburzenia świadomości czy widzenia (zwłaszcza w przebiegu nowotworów). W uszkodzeniach błędnika często występują pogorszenie słyszenia lub głuchota, uczucie pełności w uszach czy szum uszny.
Konsekwencją zaburzeń równowagi i koordynacji ruchowej są przede wszystkim upadki. Może do nich dochodzić zarówno wskutek nagłej utraty napięcia mięśni podczas wstawania (np. w związku z hipotonią ortostatyczną), jak i przy próbach wykonania ruchu czy chodu i zaburzeniach koordynacji kończyn (np. w uszkodzeniach błędnika i móżdżku, chorobie Parkinsona). Niezależnie od przyczyny zaburzenia równowagi znacznie pogarszają jakość życia, a urazy i złamania stanowią istotny problem w opiece nad chorymi.
Leczenie zaburzeń równowagi
Leczenie zaburzeń równowagi jest trudne ze względu na złożoną etiologię. W przypadkach uszkodzeń obwodowych i błędnikowych przyczyn zawrotów głowy w pierwszej kolejności można stosować dietę ubogosodową, odpowiednie nawadnianie, unikanie alkoholu i mocnej kawy oraz leki objawowe (tietylperazynę lub prometazynę) i leki poprawiające krążenie krwi (głównie betahistynę). W zaburzeniach równowagi wynikających ze starzenia się organizmu wykorzystuje się ćwiczenia i rehabilitację błędnika, co pozwala na ograniczenie objawów. Przy niedokrwieniu istotne są leczenie schorzeń przewlekłych – przede wszystkim nadciśnienia tętniczego – oraz kontrola glikemii, leczenie zaburzeń depresyjnych i lękowych. Po udarach niedokrwiennych stosuje się leki przeciwpłytkowe (aspirynę) i stabilizujące blaszkę miażdżycową (statyny). We wtórnych zaburzeniach równowagi najważniejsze jest leczenie przyczynowe, niejednokrotnie wymagające multidyscyplinarnego podejścia, a w niektórych przypadkach – zwłaszcza nowotworów – konieczne bywa leczenie zabiegowe.
Profilaktyka zaburzeń równowagi
Nie ma jednej metody profilaktycznej zapobiegającej zaburzeniom równowagi i upadkom. W pierwszej kolejności należy unikać stosowania licznych leków, które mogą wchodzić w interakcje i powodować objawy (szczególne u starszych osób). Trzeba również dbać o utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego i właściwej glikemii, regularnej aktywności umysłowej i fizycznej. W każdym przypadku zaburzeń równowagi, zwłaszcza z objawami sugerującymi uszkodzenie układu nerwowego, wymagana jest szeroka diagnostyka przyczyn, gdyż może być to objaw poważnych schorzeń.
Piśmiennictwo
- Eibling D. Balance disorders in older adults. Clin Geriatr Med 2018; 34(2): 175–181.
- Forbes PA, Chen A, Blouin JS. Sensorimotor control of standing balance. Handb Clin Neurol 2018; 159: 61–83.
- Lin HW, Bhattacharyya N. Balance disorders in the elderly: epidemiology and functional impact. Laryngoscope 2012; 122(8): 1858–1861.
- Prasansuk S, Siriyananda C, Nakorn AN i wsp. Balance disorders in the elderly and the benefit of balance exercise. J Med Assoc Thai 2004; 87(10): 1225–1233.
- Viswanathan A, Sudarsky L. Balance and gait problems in the elderly. Handb Clin Neurol 2012; 103: 623–634.