Układowe zawroty głowy

Układowe zawroty głowy - informacje podstawowe

Zawroty głowy to efekt uszkodzenia centralnie lub obwodowo położonych struktur związanych ze słyszeniem i poczuciem równowagi. Wrażenie wirowych zawrotów głowy powstaje na skutek –najczęściej jednostronnego – uszkodzenia ośrodków równowagi (uszkodzenie obwodowe). Układowe zawroty głowy mogą mieć swoją przyczynę zarówno w uchu wewnętrznym, jak i w nerwach odpowiadających za przekazywanie położenia ciała względem otoczenia albo w samym mózgu. W odróżnieniu od nieukładowych zawrotów głowy powstaje wówczas wrażenie wirowania otoczenia, często połączone z oczopląsem, co może być alarmującym objawem uszkodzenia układu nerwowego. W każdym przypadku układowych zawrotów głowy, zwłaszcza z towarzyszącymi innymi objawami, konieczna jest szeroka diagnostyka przyczyn. 

Przyczyny układowych zawrotów głowy

Układowe zawroty głowy są zróżnicowaną grupą objawów wynikających z uszkodzenia struktur układu nerwowego. Mogą być efektem zaburzenia przekaźnictwa nerwowego związanego z odczuwaniem położenia poszczególnych części ciała wobec siebie i wobec otoczenia. Wskutek uszkodzeń o charakterze jednostronnym dochodzi do odczuwania wirowania otoczenia, często z zaburzeniami równowagi. Za układ równowagi odpowiada wiele części ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego: impulsy przekazywane są z błędnika (znajdującego się w uchu wewnętrznym) przez część przedsionkową nerwu VIII do głęboko położonych struktur – jąder przedsionkowych pnia mózgu. Istotną rolę w koordynacji ruchowej i utrzymaniu równowagi odgrywają również móżdżek, twór siatkowaty i kora skroniowo-potyliczna, które zbierają informacje dostarczane przez liczne receptory położone obwodowo – także w mięśniach czy więzadłach – co pozwala na koordynację ruchów i utrzymanie prawidłowej postawy. Istotnym elementem wpływającym na równowagę jest też narząd wzroku. Zawroty głowy o charakterze układowym są spowodowane uszkodzeniem jednego lub kilku ośrodków. W rezultacie uszkodzenia o charakterze niesymetrycznym pojawia się poczucie wirowego ruchu ciała wobec otoczenia lub poczucie wirowania otoczenia. 

Przyczyny zawrotów głowy można podzielić na ośrodkowe i obwodowe. Do obwodowych należą: 

• uraz ucha wewnętrznego (np. złamanie kości skroniowej, wstrząśnienie błędnika)
• stany zapalne dotyczące ucha wewnętrznego (najczęściej wirusowe zapalenie błędnika i nerwu przedsionkowego)
• choroba Ménière’a
• nowotwory ucha wewnętrznego
• otoskleroza
• niedokrwienie ucha wewnętrznego (niedrożność tętnicy przedsionkowej przedniej, odchodzącej od tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej)
• łagodne położeniowe zawroty głowy
• choroba lokomocyjna. 

Do ośrodkowych przyczyn zawrotów głowy zaliczamy: 

• niedokrwienne uszkodzenie pnia mózgu i móżdżku (udar) 
• guzy okolicy kąta mostowo-móżdżkowego
• migreny (migreny przedsionkowe)
• napady padaczkowe 
• stwardnienie rozsiane (najczęściej ognisko demielinizacji znajduje się w strefie wejścia korzenia nerwu VIII)
• wodogłowie normotensyjne
• zaburzenia neurodegeneracyjne (np. chorobę Parkinsona)
• wrodzoną ataksję
• toksyczne uszkodzenia mózgu (przede wszystkim poalkoholowe, ale również wskutek toksycznego działania miedzi, rtęci oraz licznych leków).

Rozpoznanie układowych zawrotów głowy

Z uwagi na fakt, że układowe zawroty głowy mogą być objawem bardzo poważnych patologii dotyczących układu nerwowego, zalecana jest szeroka diagnostyka – w pierwszej kolejności pełne badanie neurologiczne, pozwalające na wykluczenie innych zaburzeń, oraz badanie laryngologiczne. W dalszej diagnostyce powinno się wykonać badania obrazowe głowy (zwłaszcza tomografię komputerową i rezonans magnetyczny), a także – w zależności od podejrzewanych przyczyn – testy przedsionkowe (kaloryczne, obrotowe), audiogram, badanie EEG.

Epidemiologia układowych zawrotów głowy

Układowe zawroty głowy są częstym problemem w diagnostyce klinicznej – mogą dotyczyć nawet 20–30% osób, a ich częstość rośnie z wiekiem i jest większa u kobiet. W zależności od autorów i obszaru geograficznego podaje się różną częstość przyczyn zawrotów głowy o pochodzeniu układowym: łagodne położeniowe zawroty głowy to 28,5–32% przypadków, zawroty głowy ortostatyczne –11,5%, zapalenie nerwu przedsionkowego – 9,7–21%, choroba Ménière’a – 8,5–12%, migrena – 6,4%, przyczyny psychiatryczne – 11,5–16%. Najczęściej przyczynami układowych zawrotów głowy są uszkodzenie lub nieprawidłowe działanie struktur obwodowych, przede wszystkim błędnika (ponad 50% przypadków). U ok. 25% pacjentów z zawrotami głowy mamy jednak do czynienia z uszkodzeniem o charakterze centralnym. Niektóre poważne przyczyny zawrotów występują stosunkowo rzadko – są to choroby naczyń mózgowych (6–7%), choroby układu krążenia (1,5–3,6%), guzy dołu tylnego (1%). Zawroty głowy to charakterystyczny objaw udarów tylnego obszaru unaczynienia mózgowia (pnia mózgu i móżdżku), mogących stanowić do 20% przypadków niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy układowych zawrotów głowy

Objawy związane z zawrotami głowy pozwalają na wstępne zróżnicowanie źródła uszkodzenia, czyli ustalenie, czy są to zawroty układowe, czy nieukładowe. W przypadku układowych zawrotów głowy mamy do czynienia z uczuciem wirowego ruchu wokół pacjenta lub wirowego ruchu pacjenta, często z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, ogólnym złym samopoczuciem. Pojawiają się także poczucie niepewności chodu i upadki. 

W zależności od dynamiki i charakteru objawów można ponadto wstępnie zróżnicować, czy przyczyną jest uszkodzenie centralne, czy obwodowe. W uszkodzeniu obwodowym (układowym) najczęściej opisywane dolegliwości mają charakter raczej kołowego ruchu w jakiejś płaszczyźnie niż uczucia niepewności. Objawy przeważnie są nagłe i bardzo nasilone. Mają charakter napadowy i zazwyczaj słabną po pewnym czasie; mogą trwać nawet kilkanaście godzin. Ruchy głowy istotnie wpływają na nasilenie objawów, natomiast rzadko występują inne objawy neurologiczne i ból głowy; czasami obserwuje się obwodowy niedowład mięśni twarzy. Obwodowemu uszkodzeniu zazwyczaj nie towarzyszą zaburzenia widzenia, częste są za to objawy uszkodzenia ucha: uczucie pełności/zatkania, ból lub zaburzenie słuchu. W uszkodzeniach o charakterze centralnym częściej dochodzi do powolnego rozwoju objawów, choć i tu początek może być nagły. Objawy zazwyczaj mają mniejsze nasilenie i zmienny przebieg, pojedynczy epizod może trwać do kilku sekund i spowodować upadek. Częściej niż w uszkodzeniach obwodowych pojawiają się inne zaburzenia neurologiczne – możliwe są drgawki, utraty świadomości, bóle głowy, podwójne widzenie, mroczki, pogorszenie ostrości wzroku, a nawet ślepota oraz niedowłady kończyn i nerwów czaszkowych. Zazwyczaj nie występują zaburzenia słuchu.

Pacjenci często używają terminu „zawroty głowy”, by opisać nieokreślone doznania cechujące się niepewnością w utrzymaniu pozycji ciała, ale niezwiązane z wrażeniem ruchu kołowego, co charakteryzuje nieukładowe zawroty głowy.

Leczenie układowych zawrotów głowy

Leczenie zawrotów głowy wiąże się zwykle ściśle z konkretną przyczyną. W przypadku łagodnych obwodowych zawrotów głowy można stosować leki objawowe: tietylperazynę lub prometazynę, a także leki poprawiające krążenie krwi w uchu wewnętrznym – głównie betahistynę, ponadto odpoczynek i odpowiednie nawadnianie. Chorych należy ostrzec o działaniach niepożądanych, takich jak senność, suchość w jamie ustnej i niewyraźne widzenie. Benzodiazepiny mogą być stosowane jako leki doraźnie w leczeniu lęku i lękowego podłoża zawrotów głowy, nie są jednak wskazane do leczenia przewlekłego – ze względu na uzależniający charakter. 

U pacjentów, u których zawroty wynikają z określonych schorzeń, ważne jest leczenie przyczynowe. W leczeniu łagodnych napadowych zawrotów położeniowych stosuje się przede wszystkim kinezyterapię – w celu przemieszczenia fragmentów otolitów znajdujących się w przewodach półkolistych, by uniknąć pobudzania odnośnych receptorów w czasie ruchu. W zapaleniach nerwu przedsionkowego poprawę przynoszą acyklowir i krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidami w połączeniu z kinezyterapią. W migrenie sięga się głównie po leki przeciwbólowe i przeciwmigrenowe (tryptany) oraz leki zapobiegające napadom: β-adrenolityki, kwas walproinowy, topiramat, pizotifen. Każdy pacjent powinien zostać poddany wnikliwej obserwacji neurologicznej i laryngologicznej. W razie stwierdzenia uszkodzeń (zwłaszcza w ośrodkowym układzie nerwowym) konieczne może być intensywne leczenie neurologiczne w warunkach szpitalnych, a w niektórych przypadkach (takich jak guzy czy nowotwory) – leczenie neurochirurgiczne w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Profilaktyka układowych zawrotów głowy

Nie ma jednej skutecznej metody pozwalającej zapobiec zawrotom głowy. Zaleca się zmianę stylu życia: ograniczenie soli czy unikanie alkoholu i kawy. Ocena ryzyka upadków i zarządzanie nim są istotne szczególnie u pacjentów samotnych i starszych. Rehabilitacja układu przedsionkowego u doświadczonego fizjoterapeuty może pomóc w prewencji nawrotów choroby. Ćwiczenia zalecane przez fizjoterapeutów obejmują poruszanie gałkami ocznymi w górę i w dół oraz na boki w pozycji leżącej lub siedzącej. Ćwiczenia stabilizacji równowagi pomagają szybciej wrócić do normalnej aktywności. Ważne, by nie bagatelizować objawów i jak najszybciej zgłosić się do lekarza w celu uzyskania trafnej diagnozy.

Piśmiennictwo

1. Choi JY, Lee SH, Kim JS. Central vertigo. Curr Opin Neurol 2018; 31(1): 81–89. 
2. Dommaraju S, Perera E. An approach to vertigo in general practice. Aust Fam Physician 2016; 45(4): 190–194.
3. Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist 2008; 14(6): 355–364.
4. Prusiński A. Klasyfikacja, obraz kliniczny i leczenie zawrotów głowy. Pol Przegl Neurol 2011; 7(1): 11–19.
5. Ranalli P. An overview of central vertigo disorders. Adv Otorhinolaryngol 2019; 82: 127–133. 
6. Saha K. Vertigo related to central nervous system disorders. Continuum (Minneap Minn) 2021; 27(2): 447–467. 
7. Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2022. Kraków 2022.