Czym jest chłoniak Hodgkina? Objawy, leczenie i rokowanie

Czym jest chłoniak Hodgkina?

Chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa; ang. Hodgkin lymphoma, HL) to choroba nowotworowa z grupy schorzeń hematologicznych, która rozwija się w węzłach chłonnych. W chłoniaku Hodgkina białe krwinki zwane limfocytami wymykają się spod kontroli, powodując rozrost węzłów chłonnych i rozsiew w całym organizmie. Chłoniak może rozwinąć się w każdym miejscu, w którym znajduje się̨ tkanka chłonna, a także w narządach pozalimfatycznych (płuca, opłucna, kości, skóra, przewód pokarmowy, ośrodkowy układ nerwowy). Wyróżnia się dwie postaci choroby: postać klasyczną HL, która stanowi 95% przypadków, oraz postać guzkową. Chłoniak Hodgkina powinien być różnicowany z innymi chłoniakami, a także ogólnoustrojowymi schorzeniami, jak na przykład gruźlica czy sarkoidoza.

Choroba Hodgkina – przyczyny

Nie ma jasno określonych czynników ryzyka rozwoju tej choroby, a przyczyna chłoniaka pozostaje nieznana. Wykazano, że czynniki powiązane z rozwojem nowotworu obejmują czynniki rodzinne, ekspozycję na wirusy i supresję immunologiczną. Rodzeństwo tej samej płci pacjentów z chorobą Hodgkina jest obarczone 10-krotnie większym ryzykiem jej rozwoju, a jednojajowy bliźniak ma znacznie zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaka w porównaniu z dwujajowym bliźniakiem pacjenta. Chociaż powyższe czynniki rodzinne mogą sugerować genetyczną przyczynę tej choroby, badania sugerują również, że nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na infekcję może odgrywać rolę w jej patogenezie. Badania epidemiologiczne i serologiczne wykazały związek wirusa Epsteina-Barr (EBV) z etiologią HL, a materiał genetyczny wirusa EBV wykryto w próbkach nowotworu pobranych od pacjentów z chorobą Hodgkina. Istnieje także związek z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) – u pacjentów zakażonych HIV ryzyko wystąpienia choroby jest znacznie zwiększone w porównaniu z populacją ogólną. W tej grupie obserwuje się również bardziej zaawansowane i agresywniejsze postacie choroby. Kolejnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nowotworu jest palenie tytoniu. Choroby zakaźne wieku dziecięcego, w tym ospa wietrzna, odra, świnka, różyczka i krztusiec, także są powiązane odwrotnie proporcjonalnie z występowaniem tej choroby i prawdopodobnie mają działanie ochronne. 

Chłoniak Hodgkina – występowanie

Zachorowalność na HL ma charakter stały i w krajach rozwiniętych wynosi 2–3 przypadków, a śmiertelność 0,4 przypadku na 100 000 osób na rok. Częstość zachorowań u mężczyzn w stosunku do kobiet wynosi 1,3 : 1. Obserwuje się dwa szczyty zachorowań: w 3. dekadzie życia i po 50. roku życia. W krajach rozwijających się choroba częściej występuje w dzieciństwie.

Chłoniak Hodgkina u dzieci

Chłoniak Hodgkina stanowi około 5–7% chorób nowotworowych u dzieci, a roczna częstość zachorowań wynosi 5 : 100 000 osób poniżej 15. r.ż. Ziarnicę złośliwą rzadko rozpoznaje się̨ u dzieci poniżej 5. r.ż. Chłopcy poniżej 10. r.ż. chorują̨ częściej niż̇ dziewczęta. U dzieci starszych częstość zachorowań jest jednakowa u obu płci. Sporadycznie obserwuje się zachorowania wśród rodzeństwa. Chłoniak występuje częściej u dzieci z zarówno wrodzonymi, jak i nabytymi niedoborami odporności.

Chłoniak Hodgkina – objawy

W momencie rozpoznania u większości pacjentów z chłoniakiem Hodgkina stwierdza się limfadenopatię nadprzeponową. Często stwierdza się zajęcie węzłów chłonnych szyjnych, przedniego śródpiersia, nadobojczykowych i pachowych, rzadziej okolic pachwinowych. U około jednej trzeciej pacjentów występują objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, nocne poty i utrata masy ciała, a w wielu przypadkach występuje także przewlekły świąd. U niektórych chorych pojawia się ból zajętych węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu. Uważa się, że obecność jednocześnie gorączki i utraty masy ciała jest rokowniczo bardziej niekorzystna niż sama nadpotliwość. Duża masa węzłowa w śródpiersiu może powodować uporczywy kaszel, duszność oraz objawy zespołu żyły czczej górnej. Chociaż choroba najczęściej obejmuje sąsiadujące grupy węzłów chłonnych, może również wpływać na tkanki pozawęzłowe poprzez bezpośrednią inwazję lub rozprzestrzenianie się drogą krwiopochodną. Najczęściej zajętymi miejscami pozawęzłowymi są śledziona, płuca, wątroba i szpik kostny.

Nowotwór Hodgkina – diagnostyka

W diagnostyce nowotworu wykonuje się zarówno badania obrazowe, jak i laboratoryjne, ale rozstrzygającym badaniem jest badanie histopatologiczne węzła chłonnego. Ze względu na architekturę węzła chłonnego biopsja aspiracyjna cienkoigłowa lub biopsja gruboigłowa są niewystarczające do dokładnej diagnozy. Choroba Hodgkina to wyjątkowy nowotwór złośliwy, w którym komórki nowotworowe stanowią mniejszość populacji komórkowej, a niewłaściwa biopsja może nie uwzględnić komórek złośliwych w próbce. Aby potwierdzić diagnozę, konieczna jest identyfikacja złośliwej komórki Reed-Sternberga, która pochodzi z komórek B. Należy wówczas wykonać chirurgiczną biopsję z pobraniem w całości węzła chłonnego podejrzanego o zajęcie procesem nowotworowym. W morfologii krwi obwodowej można obserwować granulocytozę, limfopenię oraz nadpłytkowość, a także znacznie podwyższone OB. Inne badania biochemiczne obejmują: parametry funkcji nerek, LDH, CRP, elektrolity, a także ocenę funkcji wątroby i innych narządów podejrzanych o zajęcie chorobą. W tym celu wykonuje się badanie USG, RTG oraz tomografię komputerową i PET, a w celu wykluczenia zajęcia szpiku kostnego – badanie biopsji szpiku kostnego i trepanobiopsję.

Chłoniak Hodgkina – przebieg

W około 90% przypadków nieleczonego chłoniaka Hodgkina w niskim stopniu zaawansowania następuje rozrost chłoniaka z ogniska pierwotnego przez ciągłość na przyległe okolice. Później dochodzi do rozsiewu drogą krwi i zmian w odległych tkankach limfatycznych i pozawęzłowych. W przypadku wstępnie zaawansowanej nieleczonej choroby dochodzi do szybkiej progresji chłoniaka i zgonu pacjenta. W okresie przed wdrożeniem do leczenia radioterapii i chemioterapii 5-letni całkowity czas przeżycia wynosił 5%. Jeszcze około 60 lat temu choroba Hodgkina była chorobą nieuleczalną, a stosowane metody leczenia były wyłącznie paliatywne.

Chłoniak Hodgkina – leczenie

Wszyscy pacjenci, niezależnie od stadium i rokowania, powinni być poddani terapii z intencją wyleczenia. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać zestaw badań umożliwiających określenie zaawansowania choroby i innych czynników ryzyka decydujących o zakwalifikowaniu pacjentów do odpowiednich grup leczenia, różniących się intensywnością chemioterapii i radioterapii. U młodych mężczyzn przed rozpoczęciem chemioterapii należy rozważyć zamrożenie nasienia, a kobietom w okresie rozrodczym należy zaproponować konsultację specjalistyczną dotyczącą zachowania płodności. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia skojarzona z radioterapią. Wysoko dawkowana chemioterapia z przeszczepieniem autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (ang. autologous hematopoietic stem cell transplantation, auto-HSCT) jest standardem postępowania w nawrotowej i opornej postaci chłoniaka Hodgkina.

Ile trwa leczenie chłoniaka Hodgkina?

Najpowszechniejszą kombinacją stosowaną w leczeniu chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia ABVD (leki cytostatyczne wchodzące w jej skład to: doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna). Chemioterapię podaje się co 2 tygodnie przez 2 do 8 miesięcy, w zależności od stopnia zaawansowania i odpowiedzi na leczenie. Typowy schemat chemioterapii w przypadku chłoniaka Hodgkina może obejmować około 6 cykli kombinacji leków, podawanych przez okres 6 miesięcy. Istnieje wiele różnych sposobów podawania chemioterapii. Ocena skuteczności leczenia w stadiach wczesnych powinna być wykonana po zakończeniu chemioterapii, a przed rozpoczęciem radioterapii, natomiast w stadiach zaawansowanych – po 4 cyklach chemioterapii. Ocenę końcową przeprowadza się̨ po zakończeniu leczenia. Powinna ona obejmować: badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne oraz diagnostykę̨ obrazową.

Chłoniak Hodgkina – rokowania

Rokowanie w chłoniaku Hodgkina jest dobre, a odsetek wyleczeń sięga 80%. Wizyty kontrolne powinny się odbywać co 3 miesiące przez pierwsze pół roku od zakończenia terapii, następnie co 6 miesięcy do 4. roku od zakończenia terapii, a później raz w roku. Wizyta powinna obejmować: wywiad, badanie przedmiotowe, morfologię krwi z rozmazem, OB oraz badania biochemiczne. Podczas wizyt kontrolnych lekarz zwraca uwagę̨ na objawy związane z późną toksycznością terapii – choroby serca i płuc.

Piśmiennictwo:

1. Ansell SM. Hodgkin lymphoma: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2022; 97(11): 1478–1488.
2. Warzocha K (red.). Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na nowotwory układów krwiotwórczego i chłonnego 2020. Via Medica, Gdańsk 2020.
3. Connors JM, Cozen W, Steidl C i wsp. Hodgkin lymphoma. Nat Rev Dis Primers 2020; 6(1): 61. Erratum in: Nat Rev Dis Primers 2021; 7(1): 79.