Wady refrakcji

Wady refrakcji - informacje podstawowe i przyczyny

Wśród wad wzroku wyróżniamy krótkowzroczność (miopia), nadwzroczność (hiperopia), astygmatyzm (niezborność) oraz pojawiającą się w wieku późniejszym starczowzroczność (prezbiopia). Najważniejszymi elementami oka biorącymi udział w prawidłowym widzeniu są rogówka, soczewka i siatkówka. Dwa pierwsze odpowiedzialne są za załamywanie promieni świetlnych, tak aby padały na siatkówkę. Dzięki temu obserwowany przedmiot widziany jest w przypadku braku wady wzroku ostro. Dodatkowo soczewka dzięki dostosowywaniu swojego kształtu i mocy pozwala na wyraźne widzenie do dali i do bliży. Nazywa się to akomodacją. Z wiekiem możliwość zmiany kształtu przez soczewkę jest coraz mniejsza. Pierwszym objawem, który o tym świadczy, jest zamazywanie się obrazu podczas czytania i pracy do bliży. Proces ten nazywany jest starczowzrocznością (prezbiopia) i zaczyna występować po 40. roku życia. Przy krótkowzroczności załamywanie promieni jest za duże i ogniskują się one „przed siatkówką”, a gałka oczna jest za długa. W nadwzroczności sytuacja jest odwrotna: oko ma za małą moc, aby promienie padały na siatkówkę i są one skupiane „za siatkówką”. Długość oka jest zbyt krótka. Za pojawienie się astygmatyzmu odpowiada charakterystyczny kształt rogówki. W dużym uproszczeniu wystąpienie tej wady wiąże się z różną mocą załamywania światła przez prostopadłe przekroje. Rogówka jest bardziej stroma w przekroju pionowym (tzw. astygmatyzm prosty), a więc promienie są mocniej załamywane. Różnica w mocy załamywania promieni przez przekrój pionowy i poziomy odpowiada właśnie za powstanie tej wady. U osób starszych za spadek ostrości wzroku oraz występowanie wad wymagających korekcji odpowiada rozwój zaćmy. Jest to postępujące zmętnienie soczewki, które nasila się wraz z wiekiem.

Epidemiologia wad refrakcji

Nieskorygowane wady refrakcji są najważniejszą przyczyną znacznego pogorszenia widzenia. Łącznie z zaćmą obejmują one prawie aż 75% przypadków. W centralnej Europie nieskorygowane wady dotyczą prawie 45% społeczeństwa. WHO szacuje, że 75% wszystkich przyczyn zaburzeń wzroku do dali jest możliwa do usunięcia. Problemy z wyraźnym widzeniem do bliży zgłasza 41% pacjentów powyżej 50. roku życia. Obecnie mówi się już o epidemii krótkowzroczności, która dotyczy ok. 30% mieszkańców Europy i obu Ameryk. W Azji wskaźnik ten dochodzi już do 90%! Nadwzroczność oceniania jest na 10%, a co trzeci Amerykanin ma znaczny astygmatyzm. Prezbiopia dotyczy ok. 2 mld osób na całym świecie.

Objawy wad refrakcji

Przy nieskorygowanej krótkowzroczności pacjenci przysuwają przedmioty blisko do twarzy. A obserwując przedmioty w dali, charakterystycznie mrużą oczy. Dzieci często podchodzą bliżej do telewizora, aby widzieć lepiej.

W nadwzroczności objawy są mało charakterystyczne. Oprócz niewyraźnego widzenia część pacjentów (zwłaszcza młodszych) może wspominać o bólach głowy zlokalizowanych w okolicy oczodołowej. Wyrównanie nadwzroczności jest szczególnie ważne u małych dzieci. Brak korekcji, zwłaszcza przy dużych wadach, może spowodować zeza, zaburzenia widzenia obuocznego lub niedowidzenie.

W przypadku występowania astygmatyzmu największe problemy sprawia pacjentom rozróżnianie w trakcie badania zaokrąglonych cyfr – 0, 3, 5, 6, 8, 9. Im większa wada, tym większy problem z dokładnym określeniem znaku. Większość osób ma tzw. astygmatyzm fizjologiczny, czyli ok. 0,50 dioptrii cylindrycznej (Dcyl). Zazwyczaj jest on bezobjawowy i nie wymaga korekcji. Może być jednak bardziej dokuczliwy w porze wieczornej i nocnej, przy braku wystarczającej ilości światła. W przypadku występowania dyskomfortu zalecana jest wtedy korekcja okularowa, zwłaszcza do nocnej jazdy samochodem czy oglądania filmów w kinie. Odpowiada za to szerokość źrenicy, która rozszerza się w przyciemnionych warunkach.

Powyższe wady wzroku mogą występować zarówno pojedynczo, jak i jako wady złożone. W tym drugim przypadku mówimy o astygmatyzmie nadwzrocznym lub astygmatyzmie krótkowzrocznym. Z biegiem czasu dołącza się także prezbiopia. 

W przypadku prezbiopii (starczowzroczność) pojawiają się problemy z czytaniem do bliży oraz wykonywaniem precyzyjnych czynności. Jest to proces fizjologiczny i dotknie on prędzej czy później każdą osobę, a wynika ze zmniejszającej się wraz z wiekiem akomodacji soczewki. U osób nadwzrocznych okulary do czytania pojawią się szybciej (zwłaszcza przy dużych wadach) niż u osób krótkowzrocznych, u których zmiany mogą być diagnozowane znacznie później.

Leczenie wad wzroku

W ocenie i leczeniu wady wzroku najważniejsze jest dokładne określenie jej wartości. Uzyskuje się to dzięki porażeniu akomodacji przez krople. Ten etap badania jest obowiązkowy u wszystkich dzieci i nastolatków. Korekcję wady wzroku uzyskuje się poprzez przepisanie soczewek okularowych lub kontaktowych. Każda z metod korekcji ma swoje wady i zalety. W przypadku okularów dyskomfort może pojawić się w trakcie ich noszenia. Przy dużych wadach dodatkową uciążliwością jest znaczna ciężkość szkieł. Część pacjentów zgłasza dyskomfort podczas uprawiania sportów. Okulary gorzej korygują też anizometropię (czyli występowanie różnych wielkości wad w każdym oku) oraz ograniczają pole widzenia poprzez oprawki. Przy soczewkach kontaktowych pod uwagę należy wziąć wyższe koszty, pojawiającą się suchość oczu oraz możliwość wystąpienia zapalenia rogówki. U osób długo noszących soczewki mogą pojawić się objawy uczuleniowe. W przypadku nadwzroczności przepisuje się korekcję plusową (szkła o mocy dodatniej), przy krótkowzroczności – minusową (szkła o mocy ujemnej), a astygmatyzm korygowany jest szkłami cylindrycznymi.

W prezbiopii (starczowzroczności) korekcji będzie wymagać moc do bliży. U osób nadwzrocznych, aby uzyskać ostre widzenie, konieczne będzie zwiększenie mocy okularowej – czyli przepisane zostaną większe plusy. U osób krótkowzrocznych sytuacja będzie wyglądać odwrotnie. Aby uzyskać ostre widzenie do bliży, moc będzie zmniejszana. Pacjenci muszą pamiętać, że standardowa odległość do czytania wynosi 30–40 cm i tak są dobierane moce okularów. Przy pracy do komputera mówimy o odległości pośredniej – przyjmuje się, że ekran ustawiony jest w odległości ok. 60–70 cm od oczu. W początkowym etapie okulary do czytania będą spełniać swoją funkcję i do bliży, i do komputera. Z biegiem czasu wartości te zaczną się różnić coraz bardziej. Korekcja prezbiopii wymaga zmiany mocy okularów raz na jakiś czas. Posiadanie kilku par okularów na różne odległości bywa uciążliwe. Pomocne wtedy mogą okazać się okulary progresywne. Do prawidłowego funkcjonowania w szkłach progresywnych należy się jednak przyzwyczaić. Jest to proces neuroadaptacji, który zwykle trwa do miesiąca. Istnieje grupa osób, która nie jest w stanie zaakceptować takiej formy korekcji wzroku. 

Osoby, które chcą się pozbyć korekcji okularowej/soczewkowej, mają możliwość przeprowadzenia laserowej korekcji wzroku (chirurgia refrakcyjna). Jest to metoda, która coraz bardziej zyskuje na popularności. Polega ona na zmianie kształtu rogówki poprzez działanie lasera. Przed wykonaniem korekcji laserowej przeprowadzane jest zawsze szczegółowe badanie okulistyczne. Warunkami kwalifikacji pacjenta do korekcji laserowej są stabilność wady (niezmienna przez min. rok) i odpowiednia grubość rogówki. Orientacyjne wartości wad możliwe do skorygowania laserem wynoszą –10D (dioptrii) dla krótkowzroczności, +6D dla osób nadwzrocznych i astygmatyzm do wielkości 6D. Gdy niemożliwe jest przeprowadzenie laserowej chirurgii refrakcyjnej, pacjenci mogą zostać zakwalifikowani do wszczepienia tzw. soczewek fakijnych tylnokomorowych. W przestrzeni pomiędzy tęczówką a soczewką implantowana jest dodatkowa sztuczna soczewka w celu korekcji wady wzroku.

Wady refrakcji - profilaktyka

Wady wzroku w ciągu życia ulegają zmianie. Profilaktyka obejmuje dobór odpowiedniej korekcji. Weryfikacji wymaga zawsze sytuacja, gdy obecna korekcja robi się za słaba, czyli gdy oczy zaczynają się męczyć, obraz się zamazuje lub występuje dyskomfort przy dłuższej pracy wzrokowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci, które potrzebują dobrej ostrości wzroku do prawidłowego rozwoju funkcji wzrokowych. Wystąpienie u nich dużych wad wzroku (zwłaszcza nieskorygowanej nadwzroczności) może doprowadzić do wystąpienia zeza lub niedowidzenia. Ryzyko to rośnie wraz z pogłębianiem się wady. Wywiad i występowanie rodzinne mają tu niebagatelne znaczenie.

Obecnie ze względu na codzienne korzystanie z urządzeń takich jak smartfon, tablet i laptop badanie po podaniu kropli warto przeprowadzać również u studentów i młodych dorosłych. Intensywna praca do bliży, czyli spędzanie kilku–kilkunastu godzin dziennie przed urządzeniem, wywołuje tzw. skurcz akomodacji. Narażeni są na niego zwłaszcza studenci, pracownicy biurowi oraz osoby spędzające dużo czasu przed urządzeniami. Wynik refrakcji uzyskany po kroplach pozwala określić wadę wzroku. Warto pamiętać, że w chwili obecnej badanie po kroplach mogą przeprowadzać tylko okuliści. Dlatego też dobór prawidłowej korekcji okularowej u młodych osób i intensywnie pracujących wzrokowo odbywa się najczęściej dwuetapowo. Pierwszym z nim jest pełne badanie okulistyczne z oceną dna oka oraz badanie refrakcji po kroplach. Uzyskany wynik wpisuje się w kartę konsultacyjną, a następnie pacjent jest kierowany z pozyskanymi wynikami na dobór korekcji do optometrysty. Po podaniu kropli i uzyskaniu wyników nie dobiera się na tej samej wizycie korekcji ze względu na dużą szerokość źrenicy i porażoną akomodację – znacznie zafałszowuje to receptę okularową. 

Osobną kwestią pozostaje tzw. higiena pracy wzrokowej. Zarówno dzieci, jak i dorośli spędzają wiele czasu przed ekranami różnych urządzeń. Dlatego trzeba zadbać o krótkie przerwy podczas pracy i nauki. Jednym z zalecanych ćwiczeń jest naprzemienna obserwacja przedmiotów w dali i bliży. Należy je wykonywać 2–3 razy dziennie, patrząc na te przedmioty po 20–30 razy (tzw. przerzucanie wzroku). Dotyczy to zwłaszcza dzieci w wieku szkolnym oraz młodych dorosłych. Zaleca się im także spędzanie ok. 2–3 godz. na świeżym powietrzu. W trakcie pracy do bliży odruch mrugania występuje rzadziej, trzeba więc pamiętać o odpowiednim nawilżaniu oczu sztucznymi łzami (najlepiej bez konserwantów).

Piśmiennictwo

1. Misiuk-Hojło M, Rękas M (red.). Optyka kliniczna. Basic and Clinical Science Course. Część 3. Edra Urban & Partner, Wrocław 2020.
2. Styczyński A. Korekcja wad wzroku – procedury badania refrakcji. Wydawnictwo Medyczne alfa-medica press, Bielsko-Biała 2009.
3. Wierzbowska J. Kompendium nowoczesnych metod korekcji wad wzroku. Medical Education, Warszawa 2020.
4. Gotz-Więckowska A, Pawlak M. Praktyczna okulistyka dziecięca. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2020. 
5. Grzybowski A. Okulistyka. Edra Urban & Partner, Wrocław 2018. 
6. Grabska-Liberek I. Podstawy okulistyki dla studentów medycyny i lekarzy rodzinnych. Termedia, Poznań 2021.