Wylew krwi do oka

Wylew krwi do oka - epidemiologia

Częstość występowania wylewów krwi do oka jest trudna do jednoznacznego określenia, gdyż wynika z wielu złożonych czynników. Ogólnie przyjmuje się, że wylew do przedniego odcinka oka ma zwykle podłoże pourazowe. Występuje z częstością 12 przypadków na 100 tys. osób, z przewagą mężczyzn (3–5 razy częściej niż u kobiet). 

W okresie dzieciństwa urazy oka zdarzają się często  - określa się, że około 70% dzieci miało wylew do przedniej komory oka, a najwięcej epizodów wydarzyło się między 10. a 12. rokiem życia.

Wśród wylewów do tylnej części oka 34,1% to przypadki retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej, 22,4% – przedarcia siatkówki bez odwarstwienia, a 14,9% to przedarciowe odwarstwienia siatkówki. U 52% pacjentów z krwotokiem podplamkowym w przeszłości rozpoznano degenerację plamki związaną z wiekiem.

Podział wylewów krwi do oka

I. Wylew krwi pod spojówkę

Z wylewem krwi podspojówkowym  mamy do czynienia wówczas, gdy dochodzi do pęknięcia naczynek krwionośnych zlokalizowanych pod przezroczystą błonką pokrywającą oko z zewnątrz. Krew obecna pod spojówką nie przedostaje się do wnętrza oka, dlatego też nie powoduje zaburzeń widzenia. 

Objawy towarzyszące wylewowi podspojówkowemu:

• zauważalna w lustrze czerwona plama, powstała na białej dotychczas części oka; może się powiększać od 24 godz. do 48 godz. od wystąpienia;
• uczucie drapania w przedniej części oka, najczęściej bezbolesne, niepowodujące zaburzeń widzenia; 
• wylew podspojówkowy wchłania się samoistnie od 2 do 3 tygodni od wystąpienia.

Najczęstsze przyczyny wylewów podspojówkowych:

• silne kichanie;
• silny kaszel;
• wymioty;
• mocne pocieranie oka;
• ciało obce tkwiące w spojówce;
• uraz;
• szkła kontaktowe;
• infekcja wirusowa;
• operacja oka;
• choroby ogólne, jak nadciśnienie, cukrzyca;
• leki rozrzedzające krew, jak kwas acetylosalicylowy lub warfaryna;
• zaburzenia krzepnięcia krwi.

Diagnostyka wylewów podspojówkowych:

• zwykle wystarcza spojrzenie na oko pacjenta i badanie w lampie szczelinowej;
• w niektórych przypadkach (zwłaszcza u ludzi starszych oraz kiedy wylewy nawracają) lekarz zleci badania eliminujące występowanie chorób ogólnych.

Powikłania wylewów pod spojówkę:

• wylewy podspojówkowe najczęściej nie dają żadnych powikłań i wchłaniają się samoistnie;
• w rzadkich przypadkach mogą być objawem chorób ogólnych, zwłaszcza w starszym wieku.

II. Wylew krwi do wnętrza oka

Wylew krwi do wnętrza oka powstaje na skutek pęknięcia naczyń z dowolnej części oka mającej naczynia. Krew może pojawić się w przednim odcinku oka, w ciele szklistym (galaretowatej strukturze wewnątrz gałki ocznej) oraz w warstwach oka – siatkówce, naczyniówce, przestrzeni nadnaczyniówkowej oraz w nerwie wzrokowym.

Przyczyny wylewu krwi do przedniego odcinka oka

• uraz;
• zabieg operacyjny;
• spontaniczny wylew krwi na skutek chorób oka (zapalenia tęczówki, siatkówczak, herpetyczne zapalenie oka w odcinku przednim);
• powikłania chorób ogólnych (patologiczne naczynia na tęczówce w przebiegu cukrzycy, białaczka, choroba von Willebranda, hemofilia);
• przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych.

Przyczyny wylewów do tylnego odcinka oka

• urazy oka, okolicy oka lub wypadki komunikacyjne z urazami twarzoczaszki;
• okulistyczne zabiegi operacyjne;
• choroby ogólne – cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia krzepnięcia, zespół dziecka potrząsanego, retinopatia Purtschera, retinopatia Valsalvy, anemia, hemoglobinopatia i inne choroby krwi. Najczęstsze choroby ogólne przyczyniające się do powstania wylewów krwi do wnętrza oka to cukrzyca powikłana retinopatią proliferacyjną oraz niewyrównane nadciśnienie tętnicze, które bywa także przyczyną wylewów krwi zarówno do ciała szklistego, jak i do plamki;
• choroby okulistyczne – retinopatia cukrzycowa proliferacyjna, rozległe odwarstwienia siatkówki z przerwaniem naczyń siatkówkowych, zakrzepy żył siatkówki, znaczna hipotonia (nagły i raptowny spadek ciśnienia wewnątrz gałki ocznej), nieprawidłowości budowy naczyń tętniczych siatkówki, zapalenia naczyń ocznych w chorobach ogólnych, krwotoczna postać degeneracji plamki związanej z wiekiem, guz wewnątrz gałki ocznej, zespół Tersona;
• leki stosowane ogólnie, w szczególności leki zmniejszające krzepnięcie krwi.

Objawy wylewu krwi do tylnego odcinka oka:

• nagła całkowita lub częściowa utrata widzenia;
• widzenie pływających strużek krwi;
• widzenie dużej ilości ciemnych punktów zawieszonych przed okiem.

Diagnostyka wylewu krwi do tylnego odcinka oka:

• wywiad dotyczący okoliczności powstania wylewu, czasu trwania, chorób ogólnych, wywiad rodzinny;
• badanie okulistyczne w lampie szczelinowej po rozszerzeniu źrenic wraz z badaniem ostrości, odruchów źrenicznych i pomiarem ciśnienia;
• badanie kąta przesączania (gonioskopia) – przy wylewach do komory przedniej;
• badanie USG – jeśli widoczność odcinka tylnego jest bardzo słaba;
• OCT plamek;
• angiografia fluoresceinowa, w szczególnych przypadkach – angiografia indocyjaninowa;
• tomografia komputerowa oczodołów – przy urazach ściany oczodołu;
• tomografia mózgu – przy rozległych urazach twarzoczaszki.

Możliwe powikłania wylewu krwi do tylnego odcinka oka:

• powikłania wylewów krwi do tylnej komory oka, pod siatkówkę lub do przestrzeni nadnaczyniówkowej są złożone i zależą od czasu zgłoszenia się pacjenta do lekarza, podjętego leczenia i przyczyny wystąpienia krwotoku;
• możliwe jest całkowite usunięcie przyczyny (najczęściej operacyjne) i odzyskanie ostrości wzroku, ale istnieje też ryzyko całkowitej utraty widzenia.

Leczenie wylewów krwi do oka

W przypadku urazów lub znanej przyczyny powstania wylewu (stan kardiologiczny, raptowny skok ciśnienia ogólnego, infekcja z silnym kaszlem i kichaniem, stan po chirurgii oka) należy zacząć leczenie od zabezpieczenia przed dalszym krwawieniem i ustabilizowaniem stanu ogólnego.

W zależności od części oka objętej wylewem oraz przyczyny wylewu stosuje się odpowiednie leczenie, polegające na usunięciu przyczyny krwawienia oraz usunięcia samego wylewu.

Leczenie wylewu pod spojówkę:

Wylew podspojówkowy wchłania się samoistnie w ciągu 2–3 tygodni (zależnie od rozległości). Stosowanie leków uszczelniających naczynia w postaci kropli lub tabletek przyspiesza wchłanianie się wylewu.

Leczenie wylewów do przedniego odcinka oka

• W przypadku wzrostu ciśnienia w oku spowodowanego obecnością krwi w komorze przedniej konieczne jest stałe jego monitorowanie i stosowanie leków obniżających ciśnienie. 
• Większość rozległych wylewów do komory przedniej wymaga operacyjnego wypłukania i usunięcia krwi z obawy przed jej niekorzystnym działaniem na oko oraz na utrzymujące się wysokie ciśnienie w gałce ocznej. Niewielkie wylewy w komorze przedniej mogą się wchłonąć samoistnie po zastosowaniu odpowiedniego leczenia.
• W przypadku silnego bólu oka stosuje się paracetamol (ibuprofen i inne niesterydowe leki przeciwzapalne są przeciwwskazane, gdyż mogą nasilać krwawienie).
• Podczas snu zalecane jest leżenie na wysoko ułożonej poduszce pod kątem 30–45°.

Leczenie wylewów do tylnego odcinka oka

• Jeśli po wykonaniu USG gałki ocznej nie stwierdzono cech odwarstwienia siatkówki, wylew krwi do ciała szklistego można leczyć zachowawczo. Jeśli wylew krwi do wnętrza gałki ocznej utrzymuje się zbyt długo i nie wykazuje cech samoistnego wchłaniania, konieczne jest leczenie operacyjne za pomocą witrektomii (wycięcie ciała szklistego wraz z wylewem).
• W sytuacji gdy wylew krwi do wnętrza gałki ocznej jest spowodowany przedarciem siatkówki, również konieczna będzie operacja witrektomii.
• W przypadkach retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej należy dążyć do zapobiegania pękaniu nieprawidłowych naczyń przez laseroterapię i podawanie iniekcji anty-VEGF do ciała szklistego.
• Krwotoczna postać AMD wysiękowego wymaga podawania iniekcji anty-VEGF w trybie pilnym.

Co mogę zrobić, aby nie dopuścić do wylewu krwi do oka?

• Nie trzyj mocno oczu.
• Jeśli nosisz soczewki kontaktowe, czyść je regularnie i przechowuj w odpowiednich warunkach.
• Noś okulary ochronne podczas uprawiania sportów.
• Unikaj ryzyka urazu (uwaga na sprężyny, linki trzymające bagaże w samochodach, urazy podczas drobnych napraw domowych, urazy spowodowane gałęzią w lesie lub ogródku).
• Lecz cukrzycę, nadciśnienie i schorzenia przewlekłe, na które chorujesz. Regularnie odwiedzaj lekarza.
• Jeśli podejrzewasz, że możesz mieć wylew w jakiejkolwiek części oka, natychmiast skonsultuj się z lekarzem. Nie czekaj, aż objawy miną.
• W przypadku wylewu krwi do oka stosuj się do zaleceń lekarza!

Piśmiennictwo

1. Shukla UV, Kaufman EJ. Intraocular Hemorrhage. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2022.
2. Talany G, Guo M, Etminan M. Risk of intraocular hemorrhage with new oral anticoagulants. Eye (Lond) 2017; 31(4): 628–631.
3. Mimura T i wsp. Contact lens-induced subconjunctival hemorrhage. Am J Ophthalmol 2010; 150(5): 656–665.
4. Walton W i wsp. Management of traumatic hyphema. Surv Ophthalmol 2002; 47(4): 297–334.
5. Siwiec-Prościńska J. Wylew krwawy podspojówkowy – czy to rzeczywiście błahy problem? Okulistyka Dypl 2020; 2.
6. Mackiewicz J, Jasielska M. Krwotok do ciała szklistego – przyczyny, postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Okulistyka Dypl 2016; 4.
7. Mazurek M i wsp. Zespół Tersona. Klin Oczna, 2014; 116(1): 59–63.