Septyczne zapalenia stawów

Epidemiologia septycznego zapalenia stawów

Zapadalność na septyczne zapalenia stawów różni się w zależności od wieku. U dorosłych jest to 2–5 przypadków na 100 tys. osób na rok. U dzieci do zachorowania dochodzi dwukrotnie częściej. Reumatoidalne zapalenie stawów predysponuje do występowania zakażeń ok. 10 razy częściej niż w populacji ogólnej. Również przebyty zabieg alloplastyki stawu jest poważnym czynnikiem ryzyka choroby (40–68 przypadków na 100 tys. na rok). Do zakażenia dochodzi najczęściej w krajach Afryki, Azji i Ameryki Łacińskiej, najrzadziej natomiast – w krajach Europy.

Przyczyny septycznego zapalenia stawów

W zależności od wieku, czynników ryzyka i chorób współistniejących dochodzi do zakażenia różnymi szczepami bakterii. U dzieci najczęstsze są zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) i drobnoustrojami powodującymi zakażenia dróg oddechowych, np. dwoinką zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae), u dorosłych aktywnych seksualnie – dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), u osób w podeszłym wieku – gronkowcem złocistym, paciorkowcami i bakteriami Gram-ujemnymi. Do zakażenia dochodzi głównie drogą krwiopochodną (90% zakażeń), na skutek przenoszenia bakterii wraz z krwią z ognisk utajonego zakażenia do tkanek stawu. Znacznie rzadziej zapalenie stawu jest wynikiem przedostawania się bakterii przez ciągłość z tkanek sąsiednich lub z zewnątrz – wskutek urazu czy operacji. Istnieją czynniki predysponujące do powstania zapalenia stawu. Najczęstsze z nich to: cukrzyca, wiek powyżej 80 lat, nakłucie stawu, endoprotezoplastyka stawu, zakażenia skóry, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby nowotworowe, niewydolność nerek, dożylne przyjmowanie narkotyków, alkoholizm. 

Objawy septycznego zapalenia stawów

Drobnoustroje dostające się do stawu rozwijają się w błonie maziowej i płynie stawowym, wytwarzają endotoksyny i biorą udział w tworzeniu kompleksów immunologicznych. Leukocyty napływające do miejsca zakażenia pożerają komórki bakteryjne i uwalniają enzymy, które nasilają toczący się stan zapalny. Prowadzi to do postępującego uszkodzenia stawu i tkanek go otaczających.

W przypadku zakażeń bakteryjnych choroba przebiega burzliwie, z gorączką i objawami zakażenia stawu. Dolegliwości pojawiają się nagle i szybko narastają. Dominującymi objawami są ból, obrzęk, nadmierne ocieplenie i zaczerwienienie skóry nad stawem oraz ograniczenie ruchomości. Mogą się pojawić zmiany skórne w postaci rumienia, bąbli, grudek lub krost.

U dzieci najczęściej dochodzi do zapalenia stawów biodrowych, kolanowych lub skokowych. Dziecko unika obciążania kończyny i utyka. Niemowlęta unikają ruszania nogą, co może nawet przypominać porażenie kończyny. Noga przyjmuje pozycję w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej.

Wirusowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wielostawowe, przebiega łagodniej, pojawia się po 3–10 dniach od zakażenia i przeważnie ustępuje po 2–3 tygodniach. Mogą mu towarzyszyć zmiany skórne w postaci pokrzywki czy rumienia.

Grzybicze zapalenie stawu dotyczy zwykle jednego stawu i niekiedy przebiega z rumieniem guzowatym. 

Diagnostyka septycznego zapalenia stawów

Podejrzenie zapalenia stawu należy bezzwłocznie potwierdzić badaniami dodatkowymi. Wykonuje się badania laboratoryjne krwi, w których można zaobserwować zwiększoną liczbę krwinek białych (leukocytów) i podwyższone CRP (białko C-reaktywne, ang. C-reactive protein), będące wykładnikiem stanu zapalnego. Stwierdzenie obecności drobnoustroju w płynie stawowym bezpośrednio potwierdza rozpoznanie. W zakażeniach bakteryjnych płyn stawowy jest mętny, szarożółty lub żółtozielony, a identyfikację bakterii przeprowadza się, wykonując posiew. W przypadku uzyskania ujemnego wyniku posiewu antygeny bakteryjne można wykryć metodą PCR.

W badaniu ultrasonograficznym (USG) można zaobserwować zwiększoną ilość płynu stawowego, a w badaniu z funkcją Dopplera – wzmożone unaczynienie błony maziowej i torebki stawowej. Pod kontrolą USG dokonuje się również nakłucia stawu i pobrania płynu do badania mikrobiologicznego.

Na podstawie badania rentgenowskiego (RTG) nie można ustalić rozpoznania, niemniej jest ono przydatne w wykluczaniu innych przyczyn objawów. Po kilku tygodniach można zaobserwować konsekwencje choroby, czyli zwężenie szpary stawowej na skutek zniszczenia chrząstki stawowej oraz nadżerki brzeżne spowodowane zniszczeniem kości. 

Scyntygrafia jest pomocna w diagnozowaniu zmian zapalnych stawów kręgosłupa. Dochodzi wówczas do zwiększonego wychwytu znacznika w błonie maziowej. Badanie to jednak nie rozstrzyga o przyczynie zapalenia.

Badanie rezonansu magnetycznego jest przydatne w diagnozowaniu zapalenia kości i szpiku. Z kolei tomografia komputerowa uwidacznia nadżerki w stawach biodrowych, krzyżowo-biodrowych czy mostkowo-obojczykowych.

Leczenie septycznego zapalenia stawów

Leczenie należy rozpocząć najszybciej, jak to możliwe. Odbywa się ono na oddziałach ortopedycznych. Podstawą postępowania są interwencja chirurgiczna i dożylna antybiotykoterapia, początkowo empiryczna, a po uzyskaniu wyników posiewu – celowana. Miejscowo usuwa się ropny płyn z zakażonego stawu przez jego nakłucie, artroskopię lub artrotomię, czyli otwarcie. Artroskopię wykonuje się w przypadku stawu biodrowego, kolanowego czy barkowego. Należy dokładnie przepłukać i oczyścić całą zainfekowaną tkankę. Usunięcie płynu zapalnego ze stawu skutkuje zmniejszeniem obrzęku i dolegliwości bólowych. W pierwszych dniach korzystne jest unieruchomienie stawu. W miarę ustępowania objawów i poprawy stanu wdraża się ćwiczenia uruchamiające staw. Niekiedy dochodzi do powikłań, takich jak zapalenie kości i szpiku, przetoki jamy stawowej czy trwałe ograniczenie ruchomości stawu. Brak leczenia może doprowadzić do sepsy i śmierci, zwłaszcza u pacjentów obciążonych innymi chorobami: reumatoidalnym zapaleniem stawów, cukrzycą czy niedoborami odporności.

Profilaktyka septycznego zapalenia stawów

Aby uniknąć infekcyjnego zapalenia stawu, trzeba starannie leczyć stany zapalne występujące w innym miejscu w organizmie, a także choroby współistniejące, zwłaszcza cukrzycę. W razie konieczności nakłucia stawu należy dokładnie przestrzegać zasad aseptyki. W stanach po urazach i zabiegach operacyjnych powinno się dbać o higienę. Dzieci trzeba uważnie obserwować – zmiany zachowania i lokomocji, takie jak utykanie albo oszczędzanie kończyny, wymagają reakcji. 

Piśmiennictwo

1. Al-Mayahi M, Cian A, Kressmann B i wsp. Associations of diabetes mellitus with orthopaedic infections. Infect Dis (Lond) 2016; 48(1): 70–73. 
2. Castellazzi L, Mantero M, Esposito S. Update on the management of pediatric acute osteomyelitis and septic arthritis. Int J Mol Sci 2016; 17(6): 855. 
3. Colston J, Atkins B. Bone and joint infection. Clin Med (Lond) 2018; 18(2): 150–154. 
4. Elsissy JG, Liu JN, Wilton PJ i wsp. Bacterial septic arthritis of the adult native knee joint: a review. JBJS Rev 2020; 8(1): e0059. 
5. Nair R, Schweizer ML, Singh N. Septic arthritis and prosthetic joint infections in older adults. Infect Dis Clin North Am 2017, 31(4): 715–729. 
6. Puszczewicz M. Infekcyjne zapalenia stawów. In: Szczeklik A (ed.). Choroby wewnętrze. Kraków 2006: 1731–1734.
7. Ross JJ. Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(2): 203–218. 
8. Wang J, Wang L. Novel therapeutic interventions towards improved management of septic arthritis. BMC Musculoskelet Disord 2021; 22(1): 530.