Toczniowe zapalenie nerek

Toczniowe zapalenie nerek - informacje podstawowe

SLE to ciężka i nawracająca choroba autoimmunologiczna o rozmaitych objawach, takich jak zmęczenie, wysypka, bóle stawów i uszkodzenie nerek. Toczniowe zapalenie nerek stanowi częste powikłanie SLE. Ocena funkcji nerek u pacjentów cierpiących na SLE jest ważna, ponieważ wczesne wykrycie i leczenie choroby nerek może znacznie poprawić wyniki terapii. Toczniowe zapalenie nerek zwykle rozwija się po 3–5 latach od wystąpienia objawów SLE. 

Epidemiologia toczniowego zapalenia nerek

Szacuje się, że ok. 30–60% dorosłych i do 70% dzieci z SLE cierpi na toczniowe zapalenie nerek – jedną z najcięższych manifestacji narządowych tocznia. SLE częściej występuje u kobiet (stosunek kobiet do mężczyzn 9 : 1). Podobnie toczniowe zapalenie nerek jest bardziej powszechne wśród kobiet, jednak klinicznie widoczną chorobę nerek z gorszym rokowaniem stwierdza się częściej u mężczyzn z SLE. Toczniowe zapalenie nerek zwykle rozwija się u pacjentów w wieku 20–40 lat.

Przyczyny toczniowego zapalenia nerek

Autoimmunizacja odgrywa znaczącą rolę w rozwoju toczniowego zapalenia nerek – prowadzi do produkcji autoprzeciwciał skierowanych przeciwko elementom jądra komórkowego. W toczniowym zapaleniu nerek znaczenie mają przeciwciała anty-dsDNA, które mogą reagować krzyżowo z błoną podstawną kłębuszków nerkowych, oraz inne autoprzeciwciała, które tworzą kompleksy immunologiczne osadzające się w kłębuszkach nerkowych lub wiążące się z antygenami w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych. Kompleksy immunologiczne indukują odpowiedź zapalną, co skutkuje uszkodzeniem nerek.

Podział histologiczny toczniowego zapalenia nerek

System klasyfikacji toczniowego zapalenia nerek opiera się na zmianach obserwowanych pod mikroskopem i wygląda następująco:

• Klasa 1 to zmiany minimalne (prawidłowy obraz w mikroskopie świetlnym, złogi kompleksów immunologicznych obecne w przestrzeni mezangialnej w badaniu immunofluorescencyjnym).
• Klasa 2 to mezangialne rozplemowe toczniowe zapalenie nerek.
• Klasa 3 to ogniskowe toczniowe zapalenie nerek.
• Klasa 4 to typ rozlany. 
• Klasa 5 to typ błoniasty. 
• Klasa 6 to zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych, w którym 90% kłębuszków jest objętych bliznowaceniem.

Objawy toczniowego zapalenia nerek

Pacjenci z toczniowym zapaleniem nerek mają różne objawy kliniczne SLE, takie jak: wysypka na twarzy (w kształcie motyla), zmęczenie, gorączka, nadwrażliwość na światło, zapalenie błon surowiczych, owrzodzenia jamy ustnej, zapalenie stawów lub zaburzenia laboratoryjne (np. zwiększone OB). Zazwyczaj toczniowe zapalenie nerek jest skąpoobjawowe i rozpoznawane na podstawie obecności albumin lub białka w moczu, występowania wałeczków i krwinek czerwonych w osadzie moczu oraz podwyższonego stężenia kreatyniny w osoczu krwi. U niektórych pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek obserwuje się wielomocz, oddawanie moczu w nocy, pienisty mocz, nadciśnienie. Kiedy wydalanie białka z moczem przekracza 3,5 g/dobę, rozwijają się widoczne obrzęki. 

Inne objawy – związane z nadciśnieniem tętniczym – obejmują zawroty i ból głowy, zaburzenia widzenia i oznaki niewydolności serca.

Diagnostyka toczniowego zapalenia nerek

Aby rozpoznać toczniowe zapalenie nerek, należy wykonać:

• badanie ogólne moczu (obecność białka, wałeczków i krwinek czerwonych)
• oznaczenie wskaźnika albumina/ kreatynina w porannej próbce moczu
• badania laboratoryjne krwi (możliwe podwyższone stężenie kreatyniny i mocznika)
• biopsję nerki (w celu oceny, jak bardzo uszkodzone są kłębuszki nerkowe, i optymalnego wyboru sposobu leczenia).

Leczenie toczniowego zapalenia nerek

Leczenie toczniowego zapalenia nerek powinien prowadzić nefrolog. Sposób leczenia jest w dużej mierze zależny od klasy zapalenia, zawansowania niewydolności nerek i nasilenia białkomoczu. U wszystkich chorych trzeba rozważyć leczenie SLE hydroksychlorochiną oraz zastosować leczenie nefroprotekcyjne, które obejmuje skuteczną terapię nadciśnienia tętniczego i leki zmniejszające aktywność układu renina–angiotensyna. Chorym z kwasicą metaboliczną podaje się wodorowęglan sodu, a chorym nieleczonym immunosupresyjnie – dapagliflozynę. 

U części chorych powinno się stosować leczenie immunosupresyjne. Zapalenie klasy 1 nie wymaga zazwyczaj leczenia immunosupresyjnego. W klasie 2 włącza się to leczenie, gdy białkomocz przekracza 1 g/dobę. W klasach 3 i 4 leczenie immunosupresyjne jest konieczne. Podstawowymi lekami immunosupresyjnymi są glikokortykosteroidy. U niektórych pacjentów niezbędne okazuje się stosowanie również innych niż glikokortykosteroidy leków immunosupresyjnych. Należy podkreślić, że leczenie wszystkimi lekami immunosupresyjnymi obarczone jest dużym ryzykiem działań niepożądanych. Terapię nerkozastępczą (dializoterapię lub przeszczepienie nerki) rozważa się w przypadku zapalenia klasy 6, czyli gdy większość kłębuszków uległa stwardnieniu. 

Rokowanie w toczniowym zapaleniu nerek

Rokowanie w toczniowym zapaleniu nerek wiąże się z klasą histopatologiczną, zaawansowaniem niewydolności nerek i nasileniem białkomoczu. Klasa 1 (zmian minimalnych) i klasa 2 (proliferacyjna mezangialna) cechują się dobrym rokowaniem długoterminowym. Od klasy 3 rokowanie znacznie się pogarsza. Zależy ono również od momentu rozpoczęcia leczenia (im wcześniej, tym lepiej). 

W ostatnich czterech dekadach zmiany w leczeniu znacznie przedłużyły życie chorych i poprawiły funkcjonowanie nerek dotkniętych zapaleniem w przebiegu SLE. W latach 50. XX wieku odsetek 5-letnich przeżyć wśród pacjentów z zaawansowanym toczniowym zapaleniem nerek był bliski zeru, jednak wprowadzenie leków immunosupresyjnych, np. cyklofosfamidu, przełożyło się na wzrost tego wskaźnika do ok. 85%.

Piśmiennictwo

1. Musa R, Brent LH, Qurie A. Lupus nephritis. StatPearls [Internet] 2022: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499817/.
2. Więcek A, Nieszporek T (eds.). Choroby nerek – kompendium. Warszawa 2020.
3. Xu N, Liu J, Li X. Lupus nephritis: the regulatory interplay between epigenetic and microRNAs. Front Physiol 2022; 13: 925416.
4. Yu C, Li P, Dang X i wsp. Lupus nephritis: new progress in diagnosis and treatment. J Autoimmun 2022; 132: 102871.