Cytomegalowirus (CMV) - wirus o wielu obliczach

Drogi zakażenia cytomegalowirusem

Do zakażenia ludzkim wirusem cytomegalii, czyli CMV (cytomegalowirusem) dochodzi wskutek kontaktu z innym zakażonym człowiekiem. Cząsteczki patogenu znajdują się w różnych tkankach organizmu oraz przenikają do wielu płynów ustrojowych (m.in.: krwi, moczu, śliny, spermy, wydzieliny z dróg rodnych, pokarmu kobiecego, łez). Z tego powodu zakażenie CMV następuje drogą kropelkową, krwiopochodną i podczas kontaktów seksualnych. Wirus przenosi się również wertykalnie z kobiety na płód (podczas ciąży lub w czasie porodu), może też dojść do zakażenia noworodka podczas karmienia mlekiem kobiecym [1,2,3].

Zakażenie pierwotne i nawrotowe

Wskutek pierwszego kontaktu z wirusem dochodzi do zakażenia pierwotnego. U osoby zakażonej wirus pozostaje w różnych komórkach organizmu do końca życia - zazwyczaj w postaci utajonej (nie wydziela się wówczas do płynów ustrojowych, a ryzyko przeniesienia zakażenia na innych jest niskie). Okresowo może dochodzić do reaktywacji CMV, co skutkuje zakażeniem nawrotowym. Chory może wtedy przenieść CMV na inne osoby. Szczególnie podatne na zakażenia nawrotowe, często o ciężkim przebiegu, są osoby z nieprawidłowo działającym układem odpornościowym, zwłaszcza chorzy na AIDS, pacjenci podczas leczenia immunosupresyjnego (np. po przeszczepieniach narządów) i chorzy onkologiczni otrzymujący niektóre formy leczenia cytostatycznego lub biologicznego [1,2].

Różnorodny przebieg zakażenia CMV

Zakażenie cytomegalowirusem może przyjmować różny obraz - ciężkość przebiegu jest indywidualna, a dużą rolę odgrywa stopień sprawności układu immunologicznego. 

U osób z prawidłową odpornością zakażenie pierwotne może przebiegać bezobjawowo, z niespecyficznymi dolegliwościami lub jako zespół mononukleozowy, który w przebiegu podobny jest do mononukleozy zakaźnej wywołanej przez wirusa Epsteina-Barr (EBV). Do klasycznych objawów zespołu mononukleozowego należą: gorączka, osłabienie, ból głowy, zapalenie gardła i migdałków, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony. Warto dodać, że zespół mononukleozowy może występować również w przebiegu zakażenia HIV i zawsze należy go wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Do reaktywacji wirusa u osób immunokompetentnych może nigdy nie dojść [1,2].

Z kolei ciężki przebieg z zajęciem różnych organów (tzw. postać narządowa) obserwowany jest głównie u osób z zaburzeniami immunologicznymi lub, rzadziej, u osób zakażonych wirusem CMV, które znajdują się w ciężkim stanie ogólnym z powodu innych chorób. Do najczęstszych postaci narządowych zakażenia CMV należą:

• zapalenie płuc;
• zapalenie wątroby;
• zapalenie jelit;
• mielosupresja, czyli uszkodzenie szpiku kostnego skutkujące zaburzeniem wytwarzania białych krwinek (leukocytów), czerwonych krwinek (erytrocytów) i płytek krwi (trombocytów);
• zapalenie siatkówki oka;
• zajęcie ośrodkowego układu nerwowego [1,2,3].

Objawy zależą od zajętych narządów, a leczenie powinno być prowadzone w specjalistycznych oddziałach szpitalnych. 

Cytomegalia wrodzona

Do zakażenia płodu może dojść zarówno podczas infekcji pierwotnej, jak i nawrotowej u kobiety ciężarnej. Zakażenie zazwyczaj przebiega bezobjawowo, jednak mimo to może powodować odległe konsekwencje zdrowotne. U ok. 10-13% noworodków objawy zakażenia CMV występują przy urodzeniu i należą do nich: 

• niska masa urodzeniowa,
• małogłowie, 
• niedosłuch,
• powiększenie wątroby i śledziony,
• żółtaczka,
• wybroczyny i inne zmiany skórne,
• zapalenie siatkówki i naczyniówki oka,
• zaburzenia neurologiczne związane z zajęciem mózgu [1,2].

Zakażenie płodu na wczesnym etapie ciąży może też prowadzić do poronienia i jego wewnątrzmacicznego obumarcia.

Odległe skutki wrodzonego zakażenia CMV dotyczą głównie zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Należą do nich m.in.: opóźnienie rozwoju psychoruchowego, postępujące uszkodzenie słuchu i wzroku, padaczka. Mogą one wystąpić również, gdy początkowy przebieg zakażenia był bezobjawowy, dlatego wszystkie dzieci z wrodzoną cytomegalią wymagają długoterminowej opieki specjalistycznej [1].

Diagnostyka i leczenie zakażenia CMV

Rozpoznanie zakażenia CMV zależy od obrazu klinicznego choroby. Istnieje możliwość oznaczenia materiału genetycznego, hodowli wirusa lub oznaczenia specyficznych przeciwciał w płynach ustrojowych, m.in. we krwi. W przypadku podejrzenia cytomegalii narządowej powinno dążyć się do wykonania biopsji i oceny obecności cech zakażenia w pobranych bloczkach tkankowych.

Większość przypadków zakażenia CMV, zwłaszcza bezobjawowych lub zespołu mononukleozowego, nie wymaga leczenia. Z kolei, jeżeli przebieg zakażenia jest ciężki lub wystąpiła postać narządowa, konieczna jest terapia lekami przeciwwirusowymi. Antybiotyki nie znajdują zastosowania w leczeniu cytomegalii, ponieważ nie jest to choroba wywołana przez bakterie.

W szczególnych przypadkach leki przeciwwirusowe podaje się również bezobjawowym nosicielom CMV. Dotyczy to m.in. pacjentów po przeszczepieniu narządów i przyjmujących niektóre leki onkologiczne, a celem tego działania jest zapobieganie rozwojowi pełnoobjawowej cytomegalii. Nie ma wskazań do terapii przeciwwirusowej u kobiet w ciąży z bez- lub skąpoobjawowym przebiegiem zakażenia, ponieważ nie udowodniono jego skuteczności w zapobieganiu przeniesienia wirusa CMV na płód [1,2].

Referencje

1. Pokorska-Śpiewak M., Niezgoda A., Gołkowska M. et al. Rekomendacje postępowania w zakażeniach wirusem cytomegalii (CMV). Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegl. Epidemiol. 2016; 70(2): 297-310.
2. [red.prow.] Gajewski P. Interna Szczeklika, Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna. Kraków, 2021/22. 
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection (ostatni dostęp 20.12.20222)