Niedobór wzrostu (niskorosłość)

Informacje podstawowe

Zgodnie z definicją niedobór wzrostu (niskorosłość) to wysokość ciała > 2 odchyleń standardowych poniżej średniej określonej na siatkach centylowych lub < 3. centyla dla wieku i płci dziecka w określonej populacji. W większości przypadków ma on charakter idiopatyczny, co oznacza, że nie jest związany z zaburzeniami w rozwoju i funkcjonowaniu organizmu – nie stwierdza się wówczas nieprawidłowości w badaniach dodatkowych. U większości dzieci z niskim wzrostem występują warianty normy, głównie niskorosłość uwarunkowana rodzinnie, a przyczyny chorobowe rozpoznaje się u niewielkiego odsetka dzieci. Istnieją liczne czynniki – genetyczne, prenatalne, postnatalne czy lokalne czynniki środowiskowe – które mogą zaburzać wzrost. Z uwagi na mnogość przyczyn niskorosłości niezbędne są dokładne badanie kliniczne oraz szereg badań dodatkowych. 

Przyczyny

Niedobór wzrostu może mieć charakter chorobowy i wynikać z uszkodzenia wielu układów i narządów. Możemy mieć do czynienia z niedoborem wzrostu uwarunkowanym hormonalnie (niedobór hormonu wzrostu, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wydzielania kortyzolu), z nieprawidłowym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego – tak jak w glutenozależnej chorobie trzewnej (celiakia) czy nieswoistych zapaleniach jelit – lub z niedoborami żywieniowymi. Inne przyczyny obejmują choroby nerek, wątroby, płuc i inne choroby układu pokarmowego, a także stosowane leki (np. glukokortykosteroidy, leki przeciwpadaczkowe). Niedobór wzrostu może być również uwarunkowany genetycznie i występować w zespole Turnera, zespole Pradera-Williego, achondroplazji czy zespole Downa. U większości dzieci z niskim wzrostem występują warianty normy: niskorosłość uwarunkowana rodzinnie, konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania lub idiopatyczny niedobór wzrostu.

Ocena niedoboru wzrostu powinna obejmować dokładny wywiad, zwłaszcza pod kątem dolegliwości z innych układów i narządów. Przeprowadza się również badanie przedmiotowe z uwzględnieniem występowania cech dysmorfii i zaburzeń proporcji ciała, które mogłyby świadczyć o genetycznym podłożu niedoboru wzrostu. Niezbędne są także dokładne pomiary wzrostu i obliczenie tempa wzrastania dziecka. Pierwszym krokiem jest uzyskanie precyzyjnych pomiarów i naniesienie ich na odpowiednią siatkę centylową. Wzrastanie u dzieci postępuje skokowo, stąd w celu ustalenia jego tempa potrzebne są dwa pomiary w odstępie przynajmniej 3–6 miesięcy, a najlepiej – 6–12 miesięcy. Badanie powinno też obejmować wskaźnik średniej wysokości ciała rodziców.

U bezobjawowego dziecka z niedoborem wzrostu ocena krzywej wzrastania może dostarczyć wskazówek co do patologicznych przyczyn niskorosłości. Niedobór masy ciała u dziecka z niedoborem wzrostu sugeruje chorobę układową, zaburzenia wchłaniania lub niedokrwistość, podczas gdy nadwaga – najczęściej chorobę endokrynologiczną. Jeśli ocena wstępna wskazuje na chorobę genetyczną, endokrynologiczną lub układu pokarmowego, należy zlecić szczegółowe dodatkowe badania laboratoryjne. Wykonuje się również diagnostykę RTG, pozwalającą określić wiek kostny. U dzieci z rodzinnie uwarunkowaną niskorosłością lub idiopatycznym niedoborem wzrostu wiek kostny odpowiada wiekowi kalendarzowemu, a u dzieci z konstytucjonalnym opóźnieniem wzrastania i dojrzewania lub chorobami endokrynologicznymi jest opóźniony w stosunku do wieku kalendarzowego. Ponieważ wiek kostny dziecka z chorobami układu wewnątrzwydzielniczego będzie się stopniowo oddalał od wieku kalendarzowego, pomocne może być jego obliczanie co 12 miesięcy.

Jeśli dane kliniczne i wyniki badania przedmiotowego nie wskazują na przyczynę niedoboru wzrostu, pomocne w diagnostyce choroby przewlekłej i niedoboru hormonu wzrostu może być wykonanie morfologii krwi obwodowej i panelu badań metabolicznych (w tym TSH, ocena funkcji wątroby, nerek, badanie przesiewowe w kierunku celiakii), a także oznaczenie stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (ang. insulin-like growth factor 1, IGF-1) i białka wiążącego IGF-3 (ang. IGF binding protein 3, IGFBP 3). Uzasadnione może być ponadto określenie kariotypu u dziewczynek (badania genetyczne), ponieważ niedobór wzrostu i opóźnienie dojrzewania płciowego bywają jedynymi objawami zespołu Turnera.

Epidemiologia

Niedobór wzrostu dotyczy zróżnicowanego odsetka dzieci w zależności od badanej populacji i waha się od 1% w populacji hiszpańskiej do nawet 11,3% w populacji Arabii Saudyjskiej. Wtórne przyczyny niedoboru wzrostu są rzadkie – występują u ok. 5% pacjentów. Do najczęstszych zaliczamy niedobór hormonu wzrostu i niedoczynność tarczycy, celiakię oraz zespół Turnera. Niedobór hormonu wzrostu może być wrodzony lub nabyty i występuje z częstością 1 : 3000–9000 dzieci. Przyczyną niedoboru hormonu wzrostu są czynniki genetyczne oraz strukturalne zmiany w okolicy podwzgórza i przysadki, wrodzone lub nabyte. U większości dzieci przyczyna pozostaje jednak nieustalona (idiopatyczny niedobór hormonu wzrostu). Między 6. a 18. miesiącem życia u dzieci można zaobserwować nadrabianie lub opóźnianie wzrastania, aż do chwili osiągnięcia genetycznie uwarunkowanej krzywej wzrastania, wynikającej ze wskaźnika średniej wysokości ciała rodziców. Od 2. roku życia decydującą rolę odgrywa hormon wzrostu. Przez dziesięciolecia w centrum zainteresowania znajdowała się właśnie oś związana z hormonem wzrostu, ale nie wszystkie mechanizmy zostały wyjaśnione. Ostatnie odkrycia biologii molekularnej i komórkowej, a także genetyki klinicznej zwróciły uwagę na szeroką grupę innych układów, które regulują wzrost szkieletu, i mnogość zaburzeń genetycznych, które mogą powodować defekty w prawidłowym wzroście. Większość zaburzeń wchodzących w skład schorzeń genetycznych jest niezwykle rzadka, a najczęstsze z nich to zespół Noonan (częstość od 1 : 1000 do 1 : 2500), dyschondrosteoza Lériego-Weilla (częstość od 1 : 1000 do 1 : 2000) i zespół Turnera (szacunkowa częstość występowania 1 : 2500). Badania na dużą skalę koncentrujące się na zmienności wzrostu między bliźniętami i członkami rodzin wielodzietnych konsekwentnie wykazywały, że ludzki wzrost jest dziedziczny. 

Objawy

Z uwagi na liczne potencjalne przyczyny objawy towarzyszące niskorosłości mogą być zróżnicowane lub niskorosłość może być jedynym objawem. Dzieci z konstytucjonalnym opóźnieniem wzrastania i dojrzewania rodzą się rozwinięte odpowiednio do wieku płodowego, jednak w okresie typowym dla opóźnienia wzrastania długość ciała spada do wartości 3. centyla. Potem tempo wzrastania jest prawidłowe, ale wiek kostny i wiek rozpoczęcia dojrzewania płciowego są opóźnione, wreszcie osoby te jako dorośli osiągają prawidłowy wzrost. Większość noworodków z postacią wrodzoną niedoboru hormonu wzrostu ma przy urodzeniu prawidłową wielkość, ale mogą się u nich pojawić epizody hipoglikemii lub przedłużająca się żółtaczka, niedorozwój prącia, wady twarzoczaszki w linii pośrodkowej ciała czy opóźnione wyrzynanie zębów. Zazwyczaj stwierdza się opóźniony wiek kostny przy zachowanej albo zwiększonej masie ciała w stosunku do wieku. W przypadku zaburzeń ze strony innych narządów i układów mogą występować różnorodne objawy, np. dolegliwości ze strony układu pokarmowego (wzdęcia, bóle brzucha, biegunki/zaparcia), niedożywienie (objawy niedokrwistości czy niedoborów pokarmowych), zaburzenia układu moczowego (wielomocz, trudności w oddawaniu moczu), choroby płuc (przewlekły kaszel, duszności), a także zaburzenia psychiczne prowadzące do bulimii czy anoreksji. W przypadku zaburzeń o podłożu genetycznym najczęściej obserwuje się zaburzenia proporcji ciała i cechy dysmorfii w linii pośrodkowej ciała, dotyczące głównie twarzy (siodełkowaty nos, zmniejszona żuchwa lub mikrocefalia, wystające guzy czołowe, zaćma, zaburzenia wyrzynania lub rozwoju zębów, płetwiasta szyja), oraz wady innych części ciała (czerwone rozstępy, suchość skóry, bladość, obrzęki tkanki podskórnej).

Leczenie

Wczesna diagnoza i leczenie stanów, którym można zapobiegać, mogą znacznie poprawić stan pacjentów i przyspieszyć wzrost, tak aby dzieci dopasowały się do swoich rówieśników. Prognozy dotyczące niskiego wzrostu u osób, które osiągnęły dojrzałość szkieletową, są złe, a związany z tym stres psychospołeczny można opanować dzięki poradnictwu i wsparciu psychologicznemu. 

Rekombinowany hormon wzrostu jest zarejestrowany do leczenia różnych chorób, które powodują niedobór wzrostu: zespołu Turnera, przewlekłej niewydolności nerek, zespołu Pradera-Williego, zespołu Noonan, zaburzeń związanych z utratą funkcji genu SHOX oraz w idiopatycznym niedoborze wzrostu i u dzieci zbyt małych w stosunku do wieku płodowego. Hormon podaje się w postaci iniekcji codziennie przez kilka lat. Na ogół leczenie jest dobrze tolerowane, ale opisywano rzadkie działania niepożądane. U dzieci z idiopatycznym niedoborem wzrostu po 4 latach leczenia uzyskuje się zwiększenie wzrostu o ok. 3,7 cm. Oksandrolon, doustny steroid anaboliczny, zwiększa tempo wzrastania, lecz ma niewielki wpływ na ostateczny wzrost. U dzieci z niedoborem IGF stosowano insulinopodobny czynnik wzrostu oraz inhibitory aromatazy, nie są jednak dostępne dane dotyczące długotrwałej skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Analog peptydu natriuretycznego – wosorytyd jest eksperymentalnym środkiem, który pojawia się jako potencjalny sposób leczenia kilku specyficznych schorzeń, m.in. achondroplazji; skuteczność leku w łagodzeniu nieproporcjonalności i niedoboru wzrostu nie została jeszcze udowodniona. 

Profilaktyka

Nie ma skutecznego sposobu na zapobieganie niedoborowi wzrostu wynikającemu ze schorzeń wrodzonych, zaburzeń genetycznych lub hormonalnych. W kontekście zapobiegania powikłaniom chorób prowadzących do niedoboru wzrostu najistotniejsze jest wczesne rozpoznanie. Niezwykle ważne w procesie wzrastania i profilaktyce niedoboru wzrostu są odpowiednie żywienie oraz aktywność fizyczna, pozwalające na wykorzystanie składników odżywczych przez rozwijające się dziecko. Należy także pamiętać o zachowaniu odpowiedniego balansu i o wsparciu psychologicznym, tak by zapobiec rozwojowi zaburzeń odżywiania.

Piśmiennictwo

1. Barstow C, Rerucha C. Evaluation of short and tall stature in children. Am Fam Physician 2015; 92(1): 43–50.
2. 2Grunauer M, Jorge AAL. Genetic short stature. Growth Horm IGF Res 2018; 38: 29–33. 
3. Rani D, Shrestha R, Kanchan T i wsp. Short stature. W: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2022.
4. Saroufim R, Augster EA. Non-GH agents and novel therapeutics in the management of short stature. Indian J Pediatr 2021; 88(12): 1209–1213.
5. Yadav S, Dabas A. Approach to short stature. Indian J Pediatr 2015; 82(5): 462–470.