Nadczynność tarczycy u dzieci

Nadczynności tarczycy u dzieci - informacje podstawowe

Tarczyca to gruczoł zlokalizowany na szyi, wydzielający hormony: tyroksynę (T4) i trijodotyroninę (T3), które regulują pracę wielu tkanek i narządów w ciele człowieka. W przebiegu nadczynności tarczycy gruczoł produkuje zbyt dużo hormonów (T3 i T4) w stosunku do potrzeb organizmu. U osoby zdrowej tarczyca wytwarza T4 i T3 pod wpływem wydzielanej przez przysadkę mózgową tyreotropiny (ang. thyroid stimulating hormone, TSH). Wysokie stężenia T4 i T3 są dla przysadki sygnałem do zmniejszenia wydzielania TSH, natomiast stężenia zbyt niskie pobudzają wydzielanie tego hormonu. Prawidłowe stężenia T3 i T4 są niezbędne do pracy wielu narządów organizmu, natomiast ich nadmiar może zaburzać funkcjonowanie narządów.

Przyczyny nadczynności tarczycy u dzieci

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy u dzieci jest choroba Gravesa-Basedowa – choroba autoimmunologiczna, w której przebiegu organizm produkuje przeciwciała pobudzające tarczycę do nadmiernego wydzielania hormonów. Przeciwciała te, jeżeli występują w organizmie matki chorującej na chorobę Gravesa-Basedowa, mogą przenikać przez łożysko i być przyczyną przemijającej (do 3 miesięcy po porodzie) nadczynności tarczycy u noworodka. Znacznie rzadziej u dzieci dochodzi do rozwoju nadczynności tarczycy wskutek zapalenia tarczycy czy guzków. 

Epidemiologia nadczynności tarczycy u dzieci

Za ponad 80% przypadków nadczynności tarczycy u dzieci i młodzieży odpowiada choroba Gravesa-Basedowa, która występuje w tej grupie wiekowej z częstością 1 : 10 000 . Najczęściej chorują dzieci w okresie dojrzewania, przy czym dziewczynki prawie 5-krotnie częściej niż chłopcy. U dzieci poniżej 4 r.ż. częstość występowania nadczynności tarczycy jest porównywalna u obu płci. 

Objawy nadczynności tarczycy u dzieci

Objawy nadczynności tarczycy wynikają z nadmiaru tyroksyny i trijodotyroniny. U dzieci są to m.in.: 

• nerwowość, wzmożona pobudliwość, drżenie rąk,
• zmęczenie i osłabienie siły mięśniowej,
• uczucie kołatania serca, wzrost ciśnienia tętniczego,
• chudnięcie mimo wzmożonego apetytu, częste wypróżnienia,
• wzmożona potliwość i uczucie gorąca,
• szmer nad tarczycą,
• zaburzenia snu, pogorszenie koncentracji i wyników w nauce,
• u dziewcząt dodatkowo zaburzenia miesiączkowania,
• w przypadku nadczynności tarczycy wywołanej chorobą Gravesa-Basedowa mogą wystąpić charakterystyczne objawy oczne: wytrzeszcz, podwójne widzenie, obrzęk i zaczerwienienie powiek lub spojówek, choć zazwyczaj u dzieci objawy te są mało nasilone.

Tak jak w przypadku niedoczynności tarczycy dolegliwości zgłaszane przez chorych z nadczynnością tarczycy mogą mieć różne nasilenie. W skrajnych przypadkach dochodzi do tzw. przełomu tarczycowego, który jest stanem zagrożenia życia.

W badaniach krwi u chorych z nadczynnością tarczycy można stwierdzić niedokrwistość, niskie stężenie cholesterolu, podwyższone stężenie glukozy oraz zwiększoną aktywność transaminaz (enzymów wątrobowych).

Aby potwierdzić rozpoznanie nadczynności tarczycy, należy wykonać badania hormonalne. Przesiewowym badaniem przeprowadzanym w celu oceny czynności tarczycy jest pomiar stężenia TSH. Wynik poniżej dolnej granicy normy sugeruje rozpoznanie nadczynności tarczycy i wymaga dodatkowo oznaczenia stężenia wolnej tyroksyny (fT4) i/lub wolnej trijodotyroniny (fT3). W nadczynności tarczycy obniżonemu stężeniu TSH towarzyszy podwyższony poziom fT4 i/lub fT3 we krwi.

Po potwierdzeniu rozpoznania nadczynności tarczycy na podstawie badań hormonalnych należy wykonać badania mające na celu ustalenie jej przyczyny. Takim badaniem jest np. USG tarczycy, na podstawie którego można stwierdzić obecność guzków czy typową dla choroby Gravesa-Basedowa obniżoną echogeniczność tarczycy. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa jest podwyższone stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (anty-TSHR lub TRAb). W niektórych przypadkach nadczynności tarczycy trzeba wykonać scyntygrafię tarczycy i badanie rezonansu magnetycznego przysadki mózgowej.

Leczenie nadczynności tarczycy u dzieci

W przeciwieństwie do niedoczynności tarczycy w przypadku jej nadczynności wybór metody leczenia zależy od przyczyny choroby, a także od indywidualnych cech i preferencji pacjenta. Na początek zazwyczaj podaje się chorym leki przeciwtarczycowe hamujące produkcję hormonów tarczycy (tyreostatyki), a po wstępnym okresie leczenia wynoszącym około 6 tygodni podejmuje decyzję dotyczącą dalszego postępowania (kontynuacja leczenia farmakologicznego, leczenie operacyjne lub z użyciem jodu promieniotwórczego). 

W leczeniu farmakologicznym nadczynności tarczycy u dzieci wykorzystuje się tiamazol. Drugi spośród dostępnych tyreostatyków (propylotiouracyl) nie jest stosowany u dzieci ze względu na ryzyko indukcji ostrej niewydolności wątroby. Dawkę tiamazolu dobiera się indywidualnie w zależności od stężenia hormonów tarczycy we krwi oraz objawów chorego i wielokrotnie zmienia w trakcie leczenia, które może trwać nawet kilka lat. Działania niepożądane tego leku u dzieci występują stosunkowo rzadko. Do łagodnych działań niepożądanych należą świąd skóry i bóle stawów, a do poważnych – uszkodzenie wątroby i uszkodzenie szpiku przejawiające się zmniejszeniem liczby krwinek białych i spadkiem odporności. Dlatego w razie wystąpienia objawów sugerujących przeziębienie (gorączki, osłabienia, bólu gardła) pacjent powinien natychmiast przestać przyjmować lek i pilnie zgłosić się do poradni lub szpitala w celu kontroli morfologii krwi. Jeśli liczba białych krwinek nie jest zmniejszona, można powrócić do przerwanego leczenia, natomiast potwierdzenie agranulocytozy jest przeciwwskazaniem do przyjmowania leku. Aby uniknąć stresu związanego z koniecznością wykonywania częstych badań kontrolnych u dzieci, często w leczeniu nadczynności tarczycy stosuje się terapię „zablokuj i zastąp”. Polega ona na podaniu tyreostatyku w dużej dawce równolegle z hormonem tarczycy – lewotyroksyną, która pozwala na uzyskanie stabilnych stężeń hormonów tarczycy we krwi i zapewnia prawidłowy rozwój.

Często wspomagająco w leczeniu nadczynności tarczycy stosuje się leki, które nie zmniejszają produkcji hormonów tarczycy, ale łagodzą objawy związane z ich nadmiarem. Takimi lekami są np. β-adrenolityki, które pozwalają na zwolnienie czynności serca i obniżenie wartości ciśnienia tętniczego.

U dorosłych, którzy nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne, radykalną metodą leczenia nadczynności tarczycy jest podanie jodu promieniotwórczego, jednak u dzieci do okresu dojrzewania nie stosuje się tej metody z obawy o niekorzystne skutki promieniowania. Preferowaną metodą leczenia nadczynności tarczycy u dzieci nieodpowiadających na farmakoterapię jest operacyjne usunięcie tarczycy (tyroidektomia). Operacja skutkuje jednak trwałą niedoczynnością tarczycy, wymagającą uzupełniania niedoboru hormonów tarczycy lewotyroksyną. Zabieg może też spowodować szereg powikłań, wśród których najcięższe to uszkodzenie lub trwałe porażenie strun głosowych i pooperacyjna niedoczynność przytarczyc (gruczołów kontrolujących stężenie wapnia we krwi).

Po zakończeniu leczenia (bez względu na jego formę) chory wymaga opieki w poradni endokrynologicznej i okresowej kontroli stężenia TSH w celu oceny ryzyka nawrotu nadczynności, a w przypadku wystąpienia niedoczynności tarczycy – ustalenia optymalnej dawki lewotyroksyny, a także okresowych badań USG. 

Piśmiennictwo

1. Jarząb B, Lewiński A, Płaczkiewicz-Jankowska E. Choroby układu wewnątrzwydzielniczego. W: Szczeklik A. (red.): Choroby tarczycy. Interna Szczeklika 2021. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2021: 1352–1420.
2. Mooij CF, Cheetham TD, Verburg FA et al. 2022 European Thyroid Association Guideline for the management of pediatric Graves' disease. Eur Thyroid J 2022; 11(1): e210073.