Marsz alergiczny

Informacje podstawowe

Choroba atopowa i alergia powstają w wyniku ścisłego współdziałania czynników występujących w naturalnym środowisku (alergenów) i wrodzonej predyspozycji na wszystkich etapach rozwoju procesu chorobowego. Objawy ze strony różnych narządów często współistnieją u jednego pacjenta i występują w rodzinie. Najczęściej jest to jedna choroba atopowa o zróżnicowanej manifestacji narządowej. Zjawisko marszu alergicznego polega na dokonującej się wraz z wiekiem zmienności narządowej reakcji organizmu na szkodliwe działanie alergenów środowiskowych. Przejawem tego zjawiska jest występowanie nadwrażliwości pokarmowej jako pierwszej w życiu choroby atopowej – z pierwotną manifestacją kliniczną ze strony przewodu pokarmowego lub skóry, a następnie wraz z wiekiem chorego ewolucją w kierunku astmy i alergicznego nieżytu nosa.

Przyczyny marszu alergicznego

Obecnie atopię określa się jako genetycznie uwarunkowaną skłonność prawidłowo funkcjonującego organizmu do wzmożonej produkcji swoistych przeciwciał klasy IgE skierowanych przeciw  zróżnicowanym, naturalnym antygenom środowiskowym (alergenom). Atopia to stan, który oznacza zwiększoną podatność na rozwój alergii atopowej. Cechy atopii można stwierdzić poprzez wykazanie swoistych przeciwciał klasy IgE przeciwko alergenom wziewnym lub pokarmowym na komórkach w skórze (komórkach tucznych – wykrytych testami skórnymi) lub w surowicy (wykrytych metodami immunologicznymi). Do grupy chorób atopowych zalicza się tylko niektóre schorzenia związane z udziałem swoistych IgE: astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa i spojówek, zapalenie skóry (wyprysk atopowy) oraz niektóre postacie pokrzywek. Inne alergie, takie jak uogólnione reakcje anafilaktyczne (np. po użądleniu owadów) lub reakcje po wstrzyknięciu penicyliny, choć są również związane z mechanizmem IgE-zależnym, nie należą do grupy chorób atopowych.

Najbardziej charakterystyczne dla marszu alergicznego są przedziały wiekowe, w których możliwość ujawnienia się objawów choroby jest największa. Rozwój alergii następuje już w 11. tygodniu ciąży, kiedy płód rozpoczyna własną produkcję immunoglobuliny klasy E, a w 22. tygodniu życia płodowego organizm dziecka zaczyna wytwarzać podstawowe dla procesu alergii interleukiny: IL-4 i IFN-α. Pomimo to przy urodzeniu nie obserwuje się żadnych objawów chorób alergicznych. Początkowo (do 6. miesiąca życia) dominują objawy żołądkowo-jelitowe, a także mogą pojawić się objawy ze strony skóry. Kontakt kilkumiesięcznego organizmu dziecka z alergenami pokarmowymi, zwłaszcza z białkami mleka krowiego i jaja kurzego, powoduje nadmierną produkcję specyficznych IgE i rozpoczyna się proces alergizacji. Do 12. miesiąca życia pojawiają się objawy wyprysku atopowego, choć występują jeszcze objawy żołądkowo-jelitowe. W większości przypadków alergia pokarmowa ma charakter przemijający i ustępuje w pierwszych latach życia, co wynika z nabywania tolerancji na pokarmy. Po 2.–3. roku życia pojawia się najczęściej postać wziewna – astma wczesnodziecięca, a pomiędzy 4. a 7. rokiem życia dominują objawy alergicznego nieżytu nosa. Pomiędzy 8. a 14. rokiem życia zwykle ujawniają się objawy astmy oskrzelowej oraz alergicznego nieżytu nosa. Do najczęstszych alergenów pokarmowych u dzieci należą̨:

• białka mleka krowiego (głównie α-laktoglobulina); 
• białka jaja kurzego (owomukoid); 
• pszenica (inhibitor α-amylazy); 
• soja;
• orzeszki ziemne i inne orzechy;
• kakao;
• mięso ryb (parwalbumina) i skorupiaków. 

Oprócz uczulenia na alergeny pokarmowe dzieci wykazywały uczulenie na:

• roztocze; 
• pyłki traw; 
• brzozę;
• alergeny kota i psa. 

Uważa się, że za wzrost zachorowalności na alergię odpowiada zachodni styl życia, czyli zwiększony reżim higieniczny, częste stosowanie antybiotyków, nieliczne rodziny, zmiana nawyków żywieniowych, urbanizacja i coraz mniejszy kontakt z naturalnymi antygenami. 

Marsz alergiczny - epidemiologia

W Europie na alergię pokarmową cierpi około 17 mln badanych osób, z czego większość to kobiety. Według prognoz nastąpi zrównanie się populacji ludzi zdrowych z populacją alergików przy zachowaniu obecnego tempa przyrostu zachorowań na choroby alergiczne. Co 10. dziecko ma alergię pokarmową, a alergia na białko mleko krowiego dotyczy około 3–4% niemowląt. Badania przeprowadzone w Polsce wskazują, że odsetek niemowląt chorujących na atopowe zapalenie skóry (AZS) w pierwszych 6 miesiącach życia wynosi 17,3%. U 45% chorych dzieci pierwsze objawy pojawiają się przed 6. miesiącem życia, u 60% – przed ukończeniem 1. roku życia, a u 90% przed ukończeniem 5. roku życia. Alergia na jajo kurze w okresie niemowlęcym, zwłaszcza jeżeli współistnieje z wypryskiem atopowym, zwiększa ryzyko rozwoju objawów alergicznych dróg oddechowych w następnych latach życia. U około 40–60% dzieci chorujących na AZS dochodzi do rozwoju objawów w obrębie układu oddechowego (alergicznego nieżytu nosa i/lub astmy oskrzelowej). Uważa się, że alergeny białka mleka krowiego, białka jaja kurzego oraz pszenicy mogą zaostrzać objawy u około 20–30% dzieci chorych na AZS. Częstość występowania alergii pokarmowej u dzieci chorych na AZS wynosi, według różnych autorów, 33–38,7%. Szczególnie duży odsetek nadwrażliwości na pokarmy obserwowany jest wśród dzieci chorujących na umiarkowaną i ciężką postać AZS. W tej grupie alergia pokarmowa występowała u 96% dzieci do 2. roku życia, u 73% do 7. roku życia oraz u 67% chorych do 16. roku życia.

Marsz alergiczny - objawy

Jedną z pierwszych manifestacji choroby u niemowlęcia może być niechęć do przyjmowania pokarmów, skłonność do ulewań, wymiotów, ostra biegunka prowadząca do odwodnienia, przewlekła biegunka z tendencją do zaostrzeń, domieszka krwi w stolcach, kolka jelitowa, a także zaparcie. Wyprysk atopowy jest zwykle pierwszym objawem choroby alergicznej i wyprzedza pojawienie się objawów astmy oskrzelowej i alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Wykwitami pierwotnymi są grudki wysiękowe i pęcherzyki na podłożu rumieniowym, nadżerki, w zmianach przewlekłych przeważają objawy lichenizacji oraz silny świąd. Wyróżnia się 3 fazy: 

1. wyprysk atopowy wczesnego dzieciństwa (do 2. roku życia) – zmiany skórne występują na twarzy, u nasady płatków usznych, na owłosionej skórze głowy, również na tułowiu i kończynach po stronie wyprostnej; 
2. późnego dzieciństwa (do 12. roku życia) – zmiany zlokalizowane są głównie na powierzchniach zgięciowych dużych stawów, tj. kolanowych, łokciowych, nadgarstków, na skórze karku, grzbietach dłoni i stóp;
3. okresu młodzieńczego i osób dorosłych – zmiany umiejscowione są symetrycznie na twarzy, górnej części ciała, obręczy kończyny górnej oraz grzbietach dłoni. 

Stopień nasilenia wyprysku atopowego stanowi ryzyko następowego rozwoju astmy oskrzelowej i alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Alergiczny nieżyt nosa objawia się przede wszystkim wodnistą wydzieliną z nosa, nieraz spływaniem po tylnej ścianie gardła, co może prowokować do występowania kaszlu. Często dochodzi do upośledzenia drożności nosa, świądu nosa i spojówek, czasem obrzęków okolicy nosa i oczu. Alergia górnych dróg oddechowych jest krokiem do potencjalnego rozwoju procesu alergicznego w dolnych drogach oddechowych. Astma powoduje nadreaktywność oskrzeli, prowadzącą do napadów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem.

Leczenie marszu alergicznego

Leczenie nadwrażliwości pokarmowej opiera się przede wszystkim na leczeniu przyczynowym, czyli stosowaniu diety eliminacyjnej oraz leków przeciwalergicznych. Szczególnie skuteczne są leki przeciwhistaminowe. U pacjentów z alergią pokarmową i objawami alergicznymi ze strony górnych dróg oddechowych wykorzystuje się dodatkowo kromony. W przypadku rozwinięcia się alergicznego nieżytu nosa i astmy stosuje się głównie glikokortykosteroidy miejscowo i/lub wziewnie, a także wziewne preparaty rozszerzające oskrzela i leki przeciwalergiczne. 

Profilaktyka przy marszu alergicznym

Skuteczność prewencyjnego stosowania diety eliminacyjnej przez kobietę ciężarną w ostatnim trymestrze ciąży, długotrwałe karmienie naturalne oraz późne rozszerzanie diety nie spełniło oczekiwań w zakresie profilaktyki. Wykazano, że podawanie Lactobacillus rhamnosus GG jednocześnie z leczeniem dietetycznym u dzieci z wypryskiem atopowym i alergią na białka mleka krowiego zmniejsza nasilenie zmian skórnych. Niektóre leki antyhistaminowe wykazywały w badaniach klinicznych skuteczność w profilaktyce astmy u dzieci z wypryskiem kontaktowym jednak o wdrożeniu terapii farmakologicznej decyduje lekarz. Metody do stosowania samodzielnie przez pacjenta mogą opierać się na zaleceniach dietetycznych, zasadach włączania poszczególnych produktów i rozszerzania diety.

Piśmiennictwo

1. Duczmal E, Bręborowicz A, Duczmal T. Marsz alergiczny w okresie dzieciństwa. Post Dermatol Alergol 2010; 4: 231–137. 
2. Gordon BR. The allergic march: can we prevent allergies and asthma? Otolaryngol Clin North Am 2011; 44(3): 765–777. 
3. Maciag MC, Phipatanakul W. Preventing the development of asthma: stopping the allergic march. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2019; 19(2): 161–168.
4. Swincow G, Czerwionka-Szaflarska M. Symptomatologia chorób alergicznych u dzieci – marsz alergiczny. Pediatr Pol 2010; 85(2): 141–147. 
5. Tsuge M, Ikeda M, Matsumoto N i wsp. Current Insights into Atopic March. Children (Basel) 2021; 8(11): 1067.