Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa - informacje podstawowe

Astma oskrzelowa (syn. dychawica oskrzelowa) to przewlekła zapalna choroba oskrzeli, która ma wieloczynnikowe podłoże. Istotą choroby są odwracalne zwężenie i skurcz oskrzeli związane z działaniem czynników o charakterze alergicznym lub niealergicznym prowadzącym do przewlekłego zapalenia. W porównaniu z osobami zdrowymi oskrzela u chorych na astmę kurczą się w odpowiedzi na czynniki drażniące nadmiernie łatwo i mocno, dochodzi do przerostu śluzówki dróg oskrzeli i nadmiernego wydzielania śluzu. Objawy wykazują zmienne nasilenie w ciągu dnia i z dnia na dzień istotnie pogarszają funkcjonowanie chorych.

Przyczyny astmy oskrzelowej

Astma może mieć charakter:

• alergiczny (najczęściej rozpoczyna się w dzieciństwie) i może być związana z ekspozycją na znane, powtarzające się czynniki drażniące;
• niealergiczny (najczęściej rozpoczyna się u osób dorosłych) i może być związana z ekspozycją na czynniki chemiczne lub fizyczne.

Astma może wystąpić w każdym wieku. Jeśli rozpoczyna się w wieku dorosłym, to częściej jest niealergiczna i ma cięższy przebieg. W przebiegu choroby dochodzi do tzw. remodellingu ściany oskrzeli wskutek przewlekłego procesu zapalnego, przez co stają się one grubsze, węższe, a przez przerost warstwy mięśniowej i uszkodzenie śluzówki bardziej podatne na skurcz i zwężenie dróg oddechowych. Ze względu na rodzaj zapalenia w drogach oddechowych wyróżnia się astmę:

• eozynofilową,
• neutrofilową,
• ubogokomórkową. 

Nadrzędną rolę w genezie astmy odgrywa tzw. subpopulacja limfocytów pomocniczych, które produkują cytokiny zapalne wpływające na wytwarzanie cząsteczek immunoglobulin związanych z alergicznym zapaleniem – IgE. W astmie alergicznej komórki zapalne są aktywowane przez alergeny za pośrednictwem IgE i uwalniają substancje odpowiedzialne za obturację oskrzeli (m.in. histaminę, leukotrieny, prostaglandynę). Patomechanizm astmy niealergicznej nie został dokładnie poznany; być może jest wywoływana przez proces immunologiczny wyzwalany przez zakażenia wirusowe lub bakteryjne, a także inne czynniki fizyczne i chemiczne. Obraz mikroskopowy astmy niealergicznej jest podobny do astmy alergicznej, cechuje się podobnymi objawami. Uszkodzenie nabłonka oskrzeli pobudza procesy naprawcze, w wyniku czego dochodzi do przebudowy ściany oskrzeli, która sprawia (szczególnie w ciężkich przypadkach), że zwężenie dróg oddechowych staje się nieodwracalne z powodu trwałych zmian.

Epidemiologia astmy oskrzelowej

Astma oskrzelowa jest jedną z najczęściej występujących chorób układu oddechowego. W Polsce na astmę choruje ok. 5–10% dzieci. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na astmę choruje obecnie ok. 300 milionów osób na świecie. Liczba chorych systematycznie wzrasta. Zapadalność na astmę oskrzelową wzrosła znacznie od lat 70. XX wieku. Dzieci mieszkające w mieście chorują nieco częściej niż dzieci mieszkające na wsi. Według badania ECAP częstość występowania astmy (rozpoznanej wcześniej przez lekarza) w grupie mieszkających w miastach dzieci w wieku 6–7 lat wynosiła 4,4%, a wśród dzieci mieszkających na wsi – 3,9%, jednak skala nie do rozpoznania może dotyczyć nawet 70% przypadków choroby. Na astmę choruje ok. 4 mln osób. Jest to najczęstsza choroba przewlekła dzieci i osób do 30. roku życia. Badania wskazują również szereg czynników demograficznych, rozwojowych i środowiskowych mogących mieć wpływ na rozwinięcie się choroby, wśród których można wyszczególnić m.in.: niską wagę urodzeniową, palenie tytoniu przez rodziców, stosowanie antybiotyków i paracetamolu. Znaczenie mają również czynniki genetyczne – na astmę chorują częściej osoby, u których w wywiadzie rodzinnym pojawia się to schorzenie. Ponadto badania wskazują, że na rozwinięcie astmy mogą mieć również wpływ: niewłaściwa dieta, w szczególności częste spożywanie przetworzonej żywności, tłuszczów trans oraz soli, otyłość, a także stres. Z astmą często współistnieją inne choroby o etiologii alergicznej: alergiczny nieżyt nosa („katar sienny”), atopowe zapalenie spojówek i atopowe zapalenie skóry. Za jeden z najważniejszych czynników rozwoju astmy uważa się występowanie alergicznego nieżytu nosa, w szczególności wśród osób, u których stwierdzono również nadreaktywność oskrzeli.

Objawy astmy oskrzelowej

Astmę charakteryzuje występowanie:

• świszczącego oddechu,
• duszności i trudności w wydychaniu powietrza,
• uczucia ściskania w klatce piersiowej,
• napadowego suchego kaszlu.

U chorych na astmę alergiczną współistnieją objawy innych chorób alergicznych (najczęściej sezonowego alergicznego nieżytu nosa) takie jak katar, swędzenie spojówek oczu z ich zaczerwienieniem. Objawy mają zmienne nasilenie oraz charakter, wykazują tendencję do zaostrzania się w wyniku działania czynników zawartych w powietrzu, tj.: dymu papierosowego, zanieczyszczeń, a także wskutek infekcji bakteryjnych i wirusowych, czynników fizycznych i zmian pogody. Mogą pojawiać się także jako działanie niepożądane leków (często kwasu acetylosalicylowego i leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, np. ibuprofenu), pod wpływem wysiłku fizycznego oraz emocji. Objawy astmy mają najczęściej charakter napadowy, większość chorych nie odczuwa żadnych dolegliwości w ciągu dnia i w nocy lub występują one w ograniczonym stopniu. Wyróżnia się również tzw. wariant kaszlowy astmy, w którym suchy, napadowy kaszel jest jej jedynym objawem. Astmę określa się jako kontrolowaną, w przypadku gdy objawy występują rzadziej niż 3 razy w tygodniu, napady astmy nie budzą chorego w nocy i nie przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu. Rozpoznanie astmy opiera się na wykonaniu badań czynnościowych tj.: spirometrii z testem rozkurczowym, szczytowego przepływu wydechowego (PEF), a także badań obrazowych (RTG klatki piersiowej). Wykorzystuje się również badania wykrywające specyficzne przeciwciała IgE oraz testy prowokacji z użyciem alergenów.

Leczenie astmy oskrzelowej

Astmy oskrzelowej nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie pozwala uzyskać odpowiednią kontrolę choroby i dobrą jakość życia bez objawów. Podstawą farmakoterapii astmy jest przewlekłe stosowanie leku przeciwzapalnego – najskuteczniejsze leki z tej grupy to wziewne glikokortykosteroidy (GKSw) stosowane w sposób przewlekły w codziennej terapii choroby. Dodatkowo stosuje się leki rozkurczające oskrzela [wziewne ß2-mimetyki – zarówno długo działające (LABA), jak i krótko działające (SABA) oraz leki antycholinergiczne (długo i krótko działające LAMA i SAMA) a także leki przeciwleukotrienowe], które mają działanie pomocnicze. Nie powinno się ich jednak stosować bez równoczesnego włączenia leku przeciwzapalnego. Intensywność wyjściowego leczenia u dotychczas nieleczonych chorych zależy od nasilenia objawów, częstości zaostrzeń i współpracy. W przypadku braku możliwości uzyskania kontroli choroby wskutek typowego leczenia wziewnego stosuje się leki biologiczne należące do grupy przeciwciał monoklonalnych, tj.: omalizumab (przeciwciała anty-IgE), mepolizumab (przeciwciała anty-IL-5), benralizumab (przeciwciała przeciwko receptorowi IL-5). W przypadkach astmy alergicznej stosuje się swoistą immunoterapię alergenową w formie zarówno podjęzykowej, jak i podskórnej. W przypadkach zaostrzeń astmy oskrzelowej niejednokrotnie konieczne jest intensyfikowanie leczenia wziewnego. Konieczne bywa także leczenie w warunkach szpitalnych z leczeniem doustnymi sterydami, antybiotykoterapią oraz tlenoterapią i intensyfikacją leczenia wziewnego. W przypadkach niewydolności oddechowej może okazać się konieczne leczenie w warunkach oddziałów intensywnej terapii i wspomaganie oddychania. W rzadkich przypadkach oporności na leczenie podejmuje się próby wykonywania tzw. termoplastyki oskrzeli, jednak do tego typu terapii kwalifikuje się niewielka ilość pacjentów z zaawansowanymi postaciami choroby i nieodwracalnymi zmianami w ścianie oskrzeli.

Profilaktyka astmy oskrzelowej

W przypadku astmy nie ma możliwości zapobiegania rozwojowi choroby i jej pełnego wyleczenia. W celach uniknięcia progresji choroby zaleca się unikanie narażeń wziewnych, w szczególności na dym papierosowy – zarówno jako palacz czynny, jak i bierny. Istotne jest także unikanie możliwych narażeń zawodowych związanych z obecnością pyłów i par środków chemicznych. U chorych uczulonych na pyłki roślin można zalecić pozostawanie w domu i unikanie wietrzenia pomieszczeń w okresach, gdy stężenie pyłków w powietrzu atmosferycznym jest największe. Pacjenci powinni uprawiać umiarkowaną, regularną aktywność fizyczną, a także być edukowani w zakresie technik kontrolowanego oddychania oraz technik inhalacji leków wziewnych. W ramach profilaktyki otyłości powinno się zalecać odpowiednią dietę, gdyż nadwaga i otyłość są czynnikami pogarszającymi przebieg choroby. U chorych na astmę zalecane są profilaktyczne szczepienia, w szczególności coroczne szczepienie przeciwko grypie. Chorzy powinni pozostawać pod opieką poradni specjalistycznych w celu regularnego monitorowania choroby oraz zapobiegania zaostrzeniom.

Piśmiennictwo:

1. Damps-Konstańska I, Jassem E, Niedoszytko M. NFZ o zdrowiu. Astma. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Innowacji, 2020. Online: https://ezdrowie.gov.pl/pobierz/nfz_o_zdrowiu_astma.
2. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Kwah JH, Peters AT. Asthma in adults: Principles of treatment. Allergy Asthma Proc 2019; 40(6): 396–402.
4. Gans MD, Gavrilova T. Understanding the immunology of asthma: Pathophysiology, biomarkers, and treatments for asthma endotypes. Paediatr Respir Rev 2020; 36: 118–127.
5. Global Initiative for Asthma. 2022 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Online: https://ginasthma.org/gina-reports/.
6. Ziora D i wsp. Otyłość a astma oskrzelowa – czy istnieje odrębny fenotyp astmy? Pneumonol Alergol Pol 2012; 80(5): 454–462.