Zakażenie układu moczowego w ciąży

Informacje podstawowe o zakażeniu układu moczowego w ciąży

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to obecność bakterii lub innych drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Na drogi moczowe składają się: cewka moczowa, pęcherz moczowy, moczowody oraz nerki. Zakażenia układu moczowego są infekcjami, do których dochodzi najczęściej drogą wstępującą z własnej, fizjologicznej flory skórnej. W fizjologicznych warunkach w drogach moczowych nie ma bakterii, z wyjątkiem dalszego odcinka cewki moczowej. W wyniku kolonizacji drobnoustrojami drogą wstępującą dochodzi do rozwoju zakażeń wyższych pięter układu moczowego. Powiększająca się w ciąży macica sprzyja zaburzeniom odpływu moczu z nerek, co skutkuje poszerzeniem miedniczki nerkowej i kielichów. Częściej dotyczy prawej strony i występuje u ok. 90% ciężarnych kobiet. Posiew moczu u kobiety ciężarnej należy wykonać przynajmniej raz we wczesnym okresie ciąży (przy pierwszej wizycie lub między 12. a 16. tygodniem ciąży) i zastosować leczenie w przypadku stwierdzenia zakażenia układu moczowego lub znamiennego bakteriomoczu (≥ 10³ komórek bakteryjnych na mililitr). Bakteriomocz bezobjawowy to obecność jednego lub więcej szczepów bakterii w mianie ≥ 10⁵ komórek bakteryjnych na mililitr w próbce moczu ze środkowego strumienia u osoby bez objawów ZUM.

Przyczyny zakażenia układu moczowego w ciąży

Pierwszym etapem rozwoju zakażenia, zwłaszcza u kobiet ciężarnych, jest kolonizacja ujścia cewki moczowej przez tzw. bakterie uropatogenne. Zaliczamy do nich głównie Escherichia coli (70–95% przypadków), Staphylococcus saprophyticus (5–10%; głównie u kobiet aktywnych seksualnie), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. i inne (≤ 5%). Dochodzi do niej łatwiej u kobiet, u których rezerwuarem drobnoustrojów uropatogennych jest również przedsionek pochwy. W 1–5% przypadków bezobjawowego bakteriomoczu wykrywa się paciorkowca grupy B (Streptococcus agalactiae). 20–25% ciężarnych jest bezobjawowymi nosicielkami tej bakterii, będącej najczęstszą przyczyną zagrażających życiu zakażeń noworodków.

Kobiety są bardziej podatne na infekcje układu moczowego z przyczyn anatomicznych – mniejsza jest odległość ujścia cewki moczowej od odbytu, także sama cewka moczowa jest istotnie krótsza niż u mężczyzn. Kolejnym etapem infekcji jest przedostanie się drobnoustrojów do pęcherza moczowego, u kobiet często podczas stosunku płciowego. U osób zdrowych kolonizacja i infekcja kończą się zazwyczaj na wysokości pęcherza moczowego i nie powodują zakażeń dalszych odcinków. Prawdopodobieństwo zakażenia nerek rośnie jednak wraz z czasem pozostawania bakterii w pęcherzu.

Poza typowymi bakteriami do zakażeń prowadzą: Chlamydia trachomatis, dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), wirusy (głównie Herpes simplex); przenoszone niemal wyłącznie drogą płciową, powodują do 30% zakażeń dolnego odcinka układu moczowego u kobiet aktywnych seksualnie. Zakażenia grzybicze są wywoływane najczęściej przez Candida albicans, Cryptococcus neoformans i Aspergillus, powodują około 5% powikłanych ZUM. 

Poza ciążą i okresem połogu do czynników ryzyka rozwoju zakażeń układu moczowego należą: zastój moczu, kamica moczowa, refluks pęcherzowo-moczowodowy, cewnik w pęcherzu moczowym, cukrzyca (zwłaszcza niewyrównana), starszy wiek, leczenie szpitalne z innych przyczyn. Rozpoznanie zakażenia układu moczowego opiera się na badaniu ogólnym moczu oraz posiewie moczu.

Epidemiologia zakażenia układu moczowego w ciąży

Z badań epidemiologicznych wynika, że bezobjawowa bakteriuria występuje u około 1,9–9,5% kobiet w ciąży. Bakteriomocz bezobjawowy dotyczy 5–10% zdrowych ciężarnych. Objawy zapalenia pęcherza lub odmiedniczkowego zapalenia nerek występują u 2–4% ciężarnych, u większości (70–80%) poprzedzone są przez bakteriomocz bezobjawowy. U kobiet, u których rozpoznano bezobjawową bakteriurię w pierwszych tygodniach ciąży, ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek w dalszym przebiegu ciąży jest 20–30 razy większe niż u kobiet, u których nie stwierdzono bakteriurii.

Objawy zakażenia układu moczowego w ciąży

Objawy zakażenia układu moczowego w ciąży mogą być bardzo zróżnicowane i niecharakterystyczne. Objawy infekcji mogą się wiązać z:

• oddawaniem moczu (dysuria – bolesne oddawanie moczu, częstomocz, nykturia – nocne oddawanie moczu), mimowolnym oddawaniem moczu; 
• bólem w okolicy pęcherza moczowego;
• bólem w okolicy lędźwiowej (szczególnie podczas wstrząsania tej okolicy, tzw. dodatni objaw Goldflama). 

Ból częściej występuje po stronie prawej, gdyż częściej dochodzi do zakażenia nerki prawej. Czasem można zaobserwować krwawienie i wyciek z cewki moczowej. Objawy ogólne, jak: gorączka, dreszcze, ból głowy, nudności, wymioty, zwykle wskazują na zakażenie górnego odcinka układu moczowego. Obecność S. agalactiae w pochwie i odbytnicy może być także przyczyną zapalenia pęcherza moczowego lub zapalenia błon płodowych i endometrium. Do zakażenia noworodka dochodzi w trakcie porodu.

Leczenie zakażenia układu moczowego w ciąży

W przypadku wystąpienia objawów zakażenia lub stwierdzenia bezobjawowego zakażenia wskazane jest utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia, odpoczynek, a także przyjmowanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Leczenie zakażeń polega na stosowaniu skutecznych antybiotyków początkowo w terapii empirycznej, a następnie celowanej na podstawie wyniku posiewu moczu. Antybiotykoterapia powinna być stosowana w bezobjawowym bakteriomoczu przez 3–7 dni, a w przypadkach cięższych zakażeń – 7–14 dni. Zaleca się, aby po zakończeniu terapii okresowo powtarzać posiew moczu w celu wykrycia nawrotu bakteriomoczu, gdyż dzieje się tak nawet w 1/3 przypadków. Do leków stosowanych w ciąży zaliczamy penicyliny – w pierwszym rzucie amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, fosfomycynę (jednorazowo) oraz kotrimoksazol. Przeciwwskazane w ciąży są m.in. fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna), tetracykliny (doksycyklina). Leczenie w szpitalu i podawanie początkowo antybiotyków dożylnie zazwyczaj konieczne jest w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek i ciężkich przypadków zakażeń.

Profilaktyka zakażeń układu moczowego

Podstawą profilaktyki zakażeń jest przede wszystkim odpowiednie nawodnienie, niewstrzymywanie moczu, a także zbilansowana dieta. Istotne jest także zachowanie odpowiedniej higieny intymnej, zwłaszcza po stosunkach. U ciężarnych należy wykonać posiew moczu na początku ciąży, nie później niż w 12.–16. tygodniu ciąży. Celem jest wykrycie bakteriomoczu bezobjawowego i leczenie go, aby zapobiec poważniejszym postaciom zakażenia układu moczowego. Zaleca się również badania przesiewowe (posiewy wymazów z pochwy i odbytnicy) na obecność paciorkowców grupy B u kobiet w 35.–37. tygodniu ciąży. Dodatni wynik badania, a także stwierdzenie w trakcie ciąży bakteriomoczu wywołanego przez paciorkowce grupy B lub brak wyniku w przypadku porodu przedwczesnego stanowią wskazania do profilaktyki okołoporodowej. 

Piśmiennictwo

1. Czajkowski K, Broś-Konopielko M, Teliga-Czajkowska J. Zakażenie dróg moczowych u kobiet. Lekarz POZ 2021; 2(7). 
2. Holecki M, Duława J, Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015.
3. Kashif U, Riaz N, Ramasubramanian SP, Iles D. Urogynaecological complications in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med 2021; 31: 42–47.
4. Sulfonamides, nitrofurantoin, and risk of birth defects. Committee Opinion No. 494. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011; 117: 1484–1485.
5. Szczeklik A, Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.