Szacowany czas czytania: 5 minut
Zespół antyfosfolipidowy
Zespół antyfosfolipidowy - informacje podstawowe
Zespół antyfosfolipidowy to choroba należąca do grupy trombofilii i jedna z częstszych przyczyn nadkrzepliwości. Związana jest z większą predyspozycją do powstawania zakrzepicy żylnej i tętniczej, u kobiet objawiająca się trudnościami z zajściem w ciążę i utrzymaniem ciąży. Jest to choroba z kręgu schorzeń reumatycznych, która wiąże się z występowaniem charakterystycznych przeciwciał. Rozpoznanie i odpowiednie leczenie zespołu pozwalają na uniknięcie groźnych powikłań choroby zakrzepowo-zatorowej.
Przyczyny i rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego
Omawiany zespół należy do chorób autoimmunologicznych i jest związany z obecnością autoprzeciwciał przeciwko kompleksowi białkowo-lipidowemu komórek. Nie poznano dotychczas dokładnej przyczyny powstawania przeciwciał. Tworzące się kompleksy immunologiczne najprawdopodobniej aktywują układ krzepnięcia, co prowadzi do zwiększonego ryzyka zakrzepicy – przede wszystkim w układzie żylnym, lecz zwiększone jest również ryzyko zakrzepicy tętniczej oraz w łożysku naczyniowym matki i rozwijającego się płodu. Do grupy przeciwciał antyfosfolipidowych zaliczamy antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie I.
Zespół antyfosfolipidowy może mieć charakter pierwotny, lecz często współistnieje z innymi schorzeniami reumatologicznymi, zwłaszcza toczniem układowym (30–40% przypadków). Opisano także seronegatywne postacie choroby, czyli sytuację, gdy występują kliniczne cechy zespołu, natomiast w surowicy nie udaje się wykryć typowych przeciwciał. Może to być związane z obecnością innych przeciwciał, niewykrywanych w badaniach laboratoryjnych – wówczas rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego. Do badań przeprowadzanych w diagnostyce zespołu antyfosfolipidowego należą oznaczenia ww. przeciwciał – zarówno w klasie IgG, jak i w klasie IgM. Oznaczenia przeciwciał wykonuje się przynajmniej pół roku po epizodzie zakrzepicy. Przed badaniami powinno się odstawić leki przeciwzakrzepowe, aby uniknąć błędów laboratoryjnych wynikających z możliwych interakcji. Oprócz dodatnich przeciwciał obserwuje się przeciwciała przeciwjądrowe w istotnym mianie (nawet 45% chorych), małopłytkowość (zwykle > 50 000/μl; około 30% chorych), niedokrwistość hemolityczną i wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego (APTT). W diagnostyce zakrzepicy wykonuje się także USG układu naczyniowego, a w przypadku trudności w dostępie i zakrzepicy naczyń głębokich – badania angiografii i tomografii komputerowej.
Epidemiologia zespołu antyfosfolipidowego
Zespół antyfosfolipidowy nie jest bardzo częstym schorzeniem, zapadalność szacuje się na 4–5/100 000 osób/rok. Chorobę najczęściej wykrywa się u młodych dorosłych i dorosłych (15–50 lat), częściej u kobiet niż u mężczyzn, z przewagą 3,5 : 1. W przypadku współwystępowania tocznia układowego ryzyko rozwoju zespołu jest jeszcze większe, zwłaszcza u kobiet – przewaga wynosi tu 7 : 1. Zakrzepica może wystąpić zarówno jako epizod niesprowokowany, jak i sprowokowany, szczególnie po zabiegach operacyjnych, infekcjach, wskutek stanu zapalnego, urazu, stosowania określonych leków czy w ciąży.
Objawy zespołu antyfosfolipidowego
Choroba może przebiegać zupełnie bezobjawowo do czasu epizodu zakrzepicy. Dolegliwości zależą od układu naczyniowego, w którym doszło do wykrzepiania. Najczęściej obserwuje się zakrzepicę żył kończyn dolnych (nawet 2/3 przypadków), niekiedy obustronną. Pojawia się wtedy ból kończyn, często z towarzyszącym obrzękiem, stwardnieniem i zaczerwienieniem albo zasinieniem kończyny. Żyły powierzchowne stają się poszerzone i bolesne. W masywnej zakrzepicy lub zakrzepicy tętniczej może dojść do ostrego niedokrwienia kończyn z martwicą tkanek. Innymi lokalizacjami zakrzepicy żylnej są: żyły szyi lub kończyn górnych, w których przypadku epizod ma podobny przebieg, oraz żyły trzewne, których zakrzepica manifestuje się bólem brzucha, zaparciem lub biegunką, objawami ogólnymi (gorączką, brakiem apetytu, czasem nudnościami i wymiotami). Może dochodzić do niedokrwienia licznych narządów – głównie jelit, a także wątroby czy przełyku, co bardzo często skutkuje niebezpiecznymi zapaleniami otrzewnej czy śródpiersia.
Zakrzepica tętnicza występuje głównie w naczyniach mózgowia, co jest szczególnie niebezpiecznym zjawiskiem, rodzącym ryzyko udaru niedokrwiennego lub krwotocznego z objawami niedowładu czy porażenia kończyn, zaburzeniami mowy, ruchu, widzenia. W przypadku zespołu antyfosfolipidowego zakrzepica może dotyczyć każdego narządu – płuc, serca, nerek – oraz spowodować ostre niedokrwienie i uszkodzenie narządów. Często nawroty zakrzepicy występują w tym samym łożysku naczyniowym (żylnym lub tętniczym), w którym wystąpił pierwotny epizod.
Charakterystyczne dla zespołu antyfosfolipidowego są komplikacje położnicze: utrata ciąży, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy i niewydolność łożyska.
Choroba jest potencjalnie śmiertelna, zwłaszcza gdy zakrzepica dotyczy jednoczasowo różnych obszarów naczyń. Prowadzi to do rozwoju katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego, objawiającego się uszkodzeniem więcej niż trzech narządów, a szczególnie nerek, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, serca i skóry, głównie wskutek rozsianej zakrzepicy małych naczyń.
Leczenie zespołu antyfosfolipidowego
Leczenie zespołu antyfosfolipidowego zależy od współistnienia zakrzepicy. W przypadku wykrycia choroby bezobjawowej wdraża się profilaktykę przeciwkrzepliwą, najczęściej z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego w dawce 75–100 mg dziennie. W razie konieczności wykonania zabiegu lub pojawienia się czynników dużego ryzyka zakrzepicy stosuje się pełną profilaktykę przeciwkrzepliwą, najczęściej heparynę drobnocząsteczkową. Przy współistnieniu tocznia układowego rozważa się terapię łączoną z hydroksychlorochiną. Kobietom w ciąży wysokiego ryzyka podaje się też kwas acetylosalicylowy, a w razie nieskuteczności i uprzednich poronień – również heparynę drobnocząsteczkową, zwłaszcza w I trymestrze. Gdy wystąpią powikłania i epizod zakrzepicy, należy stosować pełne leczenie przeciwkrzepliwe – heparynę drobnocząsteczkową w dawce leczniczej lub antagonistów witaminy K (warfarynę, acenokumarol), z utrzymywaniem INR w przedziale terapeutycznym (2–3). Leki z grupy nowych doustnych antykoagulantów (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban) nie powinny być włączane w pierwszej kolejności – stanowią opcję terapeutyczną dla chorych nietolerujących pozostałych leków lub z przeciwwskazaniami. W wielu sytuacjach leczenie przeciwkrzepliwe trzeba stosować do końca życia. W katastrofalnym zespole antyfosfolipidowym najczęściej prowadzi się leczenie w oddziałach intensywnej terapii – konieczne są zabiegi plazmaferezy, czyli wymiany osocza w celu usunięcia przeciwciał, a także duże dawki glikokortykosteroidów i dożylne preparaty immunoglobulin. W przypadkach opornych rozważa się zastosowanie przeciwciał monoklonalnych, takich jak rytuksymab lub ekulizumab.
Profilaktyka zespołu antyfosfolipidowego
Nie ma metody zapobiegającej rozwojowi zespołu antyfosfolipidowego. W profilaktyce wykorzystuje się kwas acetylosalicylowy i heparynę drobnocząsteczkową, a w przypadku wystąpienia zakrzepicy leczenie przeciwkrzepliwe stosuje się do końca życia. Istotne jest unikanie czynników ryzyka zakrzepicy: otyłości, żylaków kończyn dolnych, cukrzycy, zakażeń, operacji, urazów. W razie konieczności hospitalizacji czy wykonania zabiegu podwyższonego ryzyka ważne są: prawidłowa kontrola glikemii i wartości ciśnienia tętniczego, odpowiednie nawodnienie, leczenie uciskowe w przypadku żylaków kończyn dolnych, prowadzenie właściwej antykoagulacji. Kobiety z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym nie powinny przyjmować estrogenów (w postaci doustnych środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej), gdyż zwiększają one ryzyko zakrzepicy.
Piśmiennictwo:
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2018; 378(21): 2010–2021.
2. Sammaritano LR. Antiphospholipid syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol 2020; 34(1): 101463.
3. Schreiber K, Hunt BJ. Managing antiphospholipid syndrome in pregnancy. Thromb Res 2019; 181 (Suppl 1): S41–S46.
4. Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2022. Kraków 2022.
5. Wisłowska M. Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy [Catastrophic antiphospholipid syndrome]. Wiad Lek 2015; 68(3): 271–273.